基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用

马盼

【摘要】目的：评价基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中具备信息共享、护理质量提升等能力。方法：以护理病历书写原则为分组标准将2022年1月至次年1月覆盖范围内的患者护理病历依次分裂至序列A（n=40，实施常规记录）与序列B（n=40，实施基于信息系统的机构化护理记录）。依次测度两组护理记录用时以及书写错误事件构成比。结果：以序列A为对照标准得出序列B护理记录用时更短（P<0.05），同时护理病历书写错误事件构成比更低（P<0.05）。结论：结构化护理记录可系统性、全面记录患者信息，有助于医护人员更好地了解患者的病情和护理需求，同时支持了有关医疗决策，为制定更符合患者特点的的护理计划提供了坚实基础。

【关键词】脑卒中护理；结构化护理记录；信息系统

护理病历是患者医疗记录的重要组成也是患者诊疗经过的书面体现，包含了患者的基本信息、病史、现病情况、医学诊断、治疗计划、护理措施等多方面的信息，这些信息的记录有助于医疗团队了解患者的全貌，为医疗决策的优化共同提供了基础。护理病历同时是医护人员履行法定职责的证据与重要载体，它记录了医疗过程中的重要信息，有助于医护人员在法律和伦理层面上履行职责，为医疗纠纷的解决提供支持。现就对护理病历的书写中以信息系统为依托的结构化护理记录模式具备的协助脑卒中患者建立更完善的护理计划的能力进行了论著，详细内容如下。

1资料与方法

1.1基础资料

以护理病历书写原则为分组标准将2022年1月至次年1月覆盖范围内的患者护理病历依次分裂至序列A（n=40）与序列B（n=40）。患者信息见表1。

表1两组患者基线资料比较[(±s)/例（％）]

组别/例数	年龄	男性	女性
序列A（n=40）	45.75±12.21	21	19
序列B（n=40）	46.64±12.65	16	24
t值	0.320	1.257
p值	0.749	0.262

1.2方法

1.2.1序列A

进行患者基础信息、病史、症状描述、诊断结果、治疗/护理经过、实施过程、健康教育内容与随访计划以及实施情况的记录。

1.2.2序列B

创建电子表单，将患者人口信息、医保信息以及身份证明等背景信息录入信息系统，同时应录入患者家族史、生活习惯以及药物或食物过敏经历等信息。此外单独设计表单以记录患者病史、以往中风事件以及慢性病史。基于信息系统建立结构化模板，主要框架包括患者基本背景信息、护理目标（包括生理指标、心理状态、认知能力）、护理措施（包括实施时间、实施频次、实施人员）、健康宣教（包括基础健康教育知识、康复训练指导以及自我保健建议）、评估与反馈（包括病况、热值能力、日常护理记录、病情变化、护理操作记录等）。使用结构化模板记录患者当前症状和体征并依次录入一级节点与二级节点。患者症状通用模板类型通常包括常见症状（一级节点包括便秘、心悸、癫痫、血糖异常、腹泻、胸闷、血尿；二级节点包括高血糖及其引起的急性酸中毒、低血糖等）、管路护理（一级节点包括外科引流管、尿管﹑鼻饲管、静脉置管、计划外拔管；二级节点包括置/拔管、排尿记录等）、危急值（一级节点包括生化、动脉血气分析、血项检查；二级节点包括血清钾高于7.5mmol/L/血清钠低于1150mmol/L/高密度脂蛋白高于7.55/血红蛋白低于60g/L）、出院评估（一级节点包括出院前基础情况、饮食结构调整、生活方式建议、用药管理、自我管理能力评估等；二级节点包括宣教类型、对象、方式）。

1.3判定指标

1.4统计学分析

试验各指标均通过统计学软件SPSS25.0检验，卡方比对计数资料（%）率；t值比对计量资料（均数±标准差）；如组间数据有差异（p＜0.05）。

2结果

2.1两组护理记录用时比较

以序列A为对照标准得出序列B护理记录用时更短（P<0.05），详细素具见表2。

表2 比对两组护理记录用时[（±s），s]

组别	入院评估时间	周小结时间	日/夜间小结时间
研究组（n=40）	183.24±102.75	41.15±22.27	29.95±12.24
对照组（n=40）	381.26±140.43	139.64±57.74	105.26±47.55
t值	7.197	10.065	9.700
p值	＜0.001	＜0.001	＜0.001

2.2两组书写错误事件构成比比较

以序列A为对照标准得出序列B护理病历书写错误事件构成比更低（P<0.05），详细数据见表3。

表3 比对两组书写错误事件构成比[n，%]

组别	错别字	书写遗漏	无风险评估	总构成比
研究组（n=40）	1	2	1	4（10.00%）
对照组（n=40）	7	5	7	19（47.50%）
X2值				13.730
p值				＜0.001

3讨论

结构化护理记录系统通过预定义的模板和标准化的数据输入方式，有助于实现护理流程的标准化，确保了在脑卒中患者护理中的关键步骤和评估指标能够得到一致性的记录和实施

[1]。同时结构化护理记录使得护士可以轻松选择和填写模板中的特定信息，减少了繁琐的手工记录，提高了记录的效率并降低了记录差错的风险[2]。这有助于释放医护人员的时间，使他们能够更专注于患者护理。通过信息系统，结构化护理记录可以提供更全面和详细的患者信息，包括病史、症状、护理干预、医疗订单等。这有助于医疗团队更好地了解患者的整体状况，以支持更精准的医疗决策。

综上所述，基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理中具备提高护理的效率、质量和患者安全的能力，进一步支持了临床护理决策的优化。

参考文献

[1] 王焕,宋晓萍,盛芝仁,等. 基于患者报告结局的结构化随访在首发脑卒中患者延续护理中的应用[J]. 护士进修杂志,2023,38(5):401-405.

[2] 武美茹,苗亚杰,陈义彤,等. 基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用[J]. 护士进修杂志,2021,36(2):116-119.