原发性肝癌转化治疗

李达 

摘要

原发性肝癌作为一种恶性肿瘤，目前在我国的发病率位居第四，病死率位居第二，对人民群众的生命和健康造成了严峻的威胁[1]。手术是原发性肝癌患者能够长期生存的关键治疗手段。但该病通常较为隐匿，无显著的临床症状。大多数患者 就诊发现时已处于中晚期，丧失了外科手术治疗的时机，5年生存率不及20%[2]。近些年来随着介入治疗、靶向治疗、免疫治疗的进展，原发性肝癌的治疗理念产生了巨大转变，联合治疗已渐渐成为趋势。部分患者由初始不可切除转化为可手术切除，预后得到很大改善[3]。

关键词：肝癌, 转化治疗, 发病机制。

一、 引言

1.1 肝癌的流行病学特征

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内逐年增加。肝癌的发病率在不同地区和人群之间存在明显差异。一般来说，发展中国家高于发达国家。这主要归因于一些特殊的流行病学特征。例如，慢性乙型肝炎病毒（HBV）和慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染在发展中国家较普遍，这些病毒感染是肝癌的主要危险因素。

除了病毒感染，其他肝癌危险因素还包括长期饮酒、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）、肝硬化、糖尿病等。与此同时，一些遗传因素也与肝癌的发病风险有关。

此外，不同的性别和年龄也可能影响肝癌的发病率。男性患者的发病率明显高于女性。而年龄方面，肝癌主要是中老年人的疾病，尤其是50岁以上的人群。

了解肝癌的流行病学特征对于制定预防和治疗策略非常重要。从全球范围内肝癌的发病率和危险因素的角度来看，加强肝癌的早期筛查、病因学研究、疫苗接种和健康教育等综合措施可以有效降低肝癌的发病率和死亡率，为患者提供更好的预后和生存机会。

1.2 肝癌的发病机制

肝癌是一种具有高度复杂性的肿瘤，其发病机制涉及多个因素和过程。在肝脏细胞中，发生了多种突变和基因异常，导致正常细胞的失控增殖和癌细胞的形成。

1）病毒感染：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是导致肝癌最主要的两种病毒。研究表明，长期的HBV或HCV感染会导致肝细胞发生慢性炎症，进而引起细胞DNA的突变和损伤，最终导致癌变。

2）基因突变：肝癌中常见的突变包括肿瘤抑制基因（如TP53、PTEN和RB1）的突变以及增殖和生存相关基因（如MYC和RAS）的异常表达。这些基因突变会导致细胞信号传导通路的改变，促使肝细胞开始失控增殖并逃避细胞凋亡。

3）慢性肝病：慢性肝病，如肝硬化和脂肪肝，是肝癌发病的一个重要前提。

4）肝细胞再生异常：肝脏是一个高度再生的器官，但在肝癌中，细胞再生的过程往往被打断或异常。这可能是由于异常的细胞信号传导通路或细胞周期调控的改变所致，导致肝细胞无法正常再生，进而导致癌细胞的聚集和生长。

5）环境因素：除了病毒感染外，饮酒、吸烟、饮食结构不良、暴露于化学物质和烟雾中等环境因素也与肝癌的发生有关。这些因素可能通过诱发DNA损伤、细胞内氧化应激和炎症反应等渠道，促进肝癌的发展。

1.3 肝癌的诊断方法

肝癌是一种高度侵袭性和致命性的肿瘤，早期诊断对于治疗和预后至关重要。诊断肝癌的方法包括影像学检查、实验室检查以及组织学检查等。

影像学检查是目前最常用的肝癌诊断方法之一。常见的影像学检查包括超声、CT扫描、MRI和PET-CT等。超声检查是最常用的影像学检查方法，其具有无创性、无放射性以及低成本的优势。超声能够清楚地显示肝脏内部的结构，发现肝内病变，如肿块、结节或者占位性病变。然而，由于其受操作者技术水平的限制，超声对于小肿瘤的检出率相对较低。

CT扫描是一种以X射线为基础的影像学检查方法，能够提供肝脏的三维显像。CT扫描通过连续的层面图像，可以更准确地定位肿瘤的位置、大小和形态。同时，CT扫描还能够评估肝脏周围的淋巴结和血管情况，为肝癌的分期提供重要依据。然而，CT扫描存在一定的辐射剂量，对于某些特定人群，如孕妇和儿童，应慎重使用。

MRI是一种无辐射的影像学检查方法，通过磁共振原理来观察肝脏的显像。MRI对于观察肝脏内部结构和血液供应状况有很高的分辨率，能够更准确地判断肿瘤的性质。MRI常用于评估肝脏的血供情况，包括动态增强扫描和弥散加权成像。但是，MRI的成本较高，且对于某些患者，如心脏瓣膜患者和植入金属物的患者，MRI可能存在一定的禁忌。

PET-CT是一种结合了正电子发射断层扫描和CT的影像学检查方法。PET-CT能够通过注射放射性核素的方式，观察肿瘤细胞的代谢情况，从而更准确地判断肿瘤的恶性程度。PET-CT对于早期诊断以及评估肿瘤治疗效果具有独特的优势。但是，PET-CT的成本较高，且放射性核素的使用需要严格控制。

实验室检查是肝癌诊断的辅助手段之一。常用的实验室检查包括血液肿瘤标志物的检测，如甲胎蛋白（AFP）和肝胚抗原（CEA）。AFP是一种肝癌特异性标志物，其水平的升高与肝癌的发生和发展密切相关。CEA也是一种辅助诊断肝癌的标志物，其水平的升高提示肝癌的存在。然而，由于AFP和CEA在其他疾病中也可升高，这些检测结果需要结合其他影像学检查和临床表现进行综合判断。

组织学检查是确诊肝癌的“金标准”。组织学检查通常通过活检或手术切除获取肝组织样本，经过病理学检查来确定肝瘤的良恶性以及组织类型。组织学检查能够提供最准确的诊断结果，对于肝癌的治疗和预后评估具有重要意义。

综上所述，肝癌的诊断方法包括影像学检查、实验室检查以及组织学检查等。不同的诊断方法在肝癌的早期诊断和分期评估中各自具有优势和局限性。综合应用多种方法，能够提高肝癌的诊断准确性，为患者的治疗提供科学依据。

二、 肝癌的转化治疗

2.1 肝癌的分化状态与转化治疗

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病机制复杂多样。在肝癌的治疗过程中，了解肝癌的分化状态是非常重要的。肝癌的分化状态主要指肿瘤细胞相对于正常肝细胞的分化程度，可以分为低分化、中分化和高分化三种状态。

低分化的肝癌细胞失去了正常肝细胞的特征，细胞形态不规则，细胞核大而深染，细胞极性丧失。这种分化状态下的肝癌细胞具有高度的恶性行为，生长迅速，浸润性强，并且易于转移。低分化肝癌的治疗难度较大，常常对传统的手术切除等治疗方法不敏感，需要借助转化治疗来提高治疗效果。

中分化的肝癌细胞具有一定的肝细胞特征，肝癌细胞的形态和细胞核相对规则，但仍存在一些异常的细胞形态特征。与低分化肝癌相比，中分化肝癌的生长速度较慢，浸润能力较弱。转化治疗在中分化肝癌的治疗中也扮演着重要的角色，可以通过调节肿瘤细胞的分化状态，促进肿瘤的凋亡和抑制肿瘤生长。

高分化的肝癌细胞保留了肝细胞的特征，形态规整，细胞核相对较小。高分化肝癌的生长速度较慢，浸润性较弱，预后相对良好。在高分化肝癌的治疗中，转化治疗可以更好地保护肝细胞的功能，减少术后并发症的发生。

转化治疗在肝癌的治疗中发挥着重要的作用。通过调节肝癌细胞的分化状态，可以抑制肿瘤的生长和转移，提高治疗的效果。目前，转化治疗主要包括基因治疗和免疫治疗两种策略。基因治疗通过引入相关基因来调控肿瘤细胞的分化状态，抑制肿瘤生长。免疫治疗则通过激活机体免疫系统，增强对肿瘤细胞的免疫监视和清除能力。

总之，肝癌的分化状态与转化治疗密切相关。了解肝癌的分化状态有助于选择合适的转化治疗策略，提高治疗效果。转化治疗作为一种新型治疗手段，在肝癌的综合治疗中具有广阔的应用前景。

2.2 肝癌的转化治疗策略

肝癌的转化治疗是指通过调控肿瘤细胞的分化状态，以达到抑制肿瘤生长和扩散的目的。转化治疗策略主要包括药物治疗、放射治疗、手术治疗以及介入治疗等。

药物治疗是肝癌转化治疗中的重要一环。通过使用化疗药物、靶向药物或者免疫调节药物等，可以抑制肿瘤细胞的增殖和转移能力，从而达到治疗肝癌的效果。目前常用的化疗药物有顺铂、多柔比星等，而靶向药物则包括索拉非尼、雷帕替尼等。此外，免疫调节药物如PD-1抑制剂、CTLA-4抑制剂等也被广泛应用于肝癌的转化治疗中。

放射治疗是利用高能射线杀灭或抑制肿瘤细胞的生长，以达到治疗肝癌的目的。放射治疗可以直接作用于肿瘤细胞，通过破坏其DNA结构，抑制肿瘤细胞的分裂和增殖能力。同时，放射治疗还可以促进肿瘤细胞的凋亡，抑制肿瘤的血管生成，从而达到阻止肿瘤生长和扩散的效果。

手术治疗是一种通过手术切除肿瘤组织的方法，以达到治疗肝癌的目的。手术治疗包括肝切除术、肝移植术等，并且具体选择的手术方式会根据肿瘤的大小、位置、转移情况以及患者的身体状况等因素来确定。手术治疗可以直接切除肿瘤组织，从而彻底根治肝癌，并且对于早期肝癌的治疗效果较好。

介入治疗是通过经皮穿刺技术将微创治疗器械送入肿瘤组织内或者靠近肿瘤的血管中，从而实现治疗效果。介入治疗包括经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融、微波消融等。这些治疗方法可以直接作用于肿瘤组织，抑制肿瘤细胞的生长和转移。

综上所述，肝癌转化治疗的策略包括药物治疗、放射治疗、手术治疗以及介入治疗等。通过选择适当的治疗方法，可以有效地控制肝癌的进展和转移，提高患者的生存率和生活质量。然而，针对不同患者的具体情况，需要制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果。因此，肝癌的转化治疗策略在未来的发展中仍需要进一步研究和探索。

2.3 肝癌的转化治疗效果评估

肝癌是一种具有高度恶性的癌症，对人类健康造成了严重威胁。传统的肝癌治疗主要包括手术切除、化学治疗和放射治疗等方法，然而，这些治疗手段在一些高级肝癌患者中存在一定的局限性和不足之处。因此，转化治疗成为了当前肝癌治疗领域的热点研究方向。

转化治疗是指通过调控肝癌细胞内部信号传导途径，阻断肝癌细胞的增殖和转移过程，从而达到抑制肿瘤生长和转移的目的。在肝癌的转化治疗中，常用的手段包括靶向治疗、分子治疗和药物联合治疗等。

在肝癌转化治疗的效果评估中，主要考虑以下几个方面：

1. 肿瘤缩小程度：通过检测肿瘤的体积变化来评估治疗效果。常用的方法包括CT扫描、MRI和超声等影像学检测技术。

2. 生存率的改善：通过统计患者在一定时间内的存活率来评估治疗效果。通常以1年、3年和5年的总体生存率来进行评估。

3. 生活质量的改善：通过调查患者的生活质量指标，如疼痛程度、食欲、体力活动能力和精神状态等来评估治疗效果。

4. 不良反应的发生率：对转化治疗所使用的药物进行不良反应观察和记录，评估治疗的安全性和可靠性。

5. 转化治疗后复发率：通过观察患者在转化治疗后肿瘤是否复发来评估治疗效果。

当前，越来越多的研究证明了转化治疗在肝癌治疗中的重要性和有效性。然而，目前仍存在一些挑战和问题需要解决。目前的治疗手段和药物在一些患者中存在耐药性和不良反应等问题，需要寻找更加有效的治疗方法。

综上所述，肝癌的转化治疗效果评估是肝癌治疗领域中的重要研究内容。通过对肿瘤缩小程度、生存率改善、生活质量改善等指标的评估，可以有效地判断治疗的有效性和安全性。然而，需要进一步的研究和临床验证来提高转化治疗的效果和应用。

参考文献

[1] Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces,1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet, 2019, 394(10204): 1145-1158.

[2] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2): 115-132.

[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性 肝癌诊疗规范(2019年版)［J］.中国实用外科杂志，2020，40 (2): 121-138.