心肌梗死的护理心得

张辉

心肌梗死（myocardial infarction）是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，导致心肌严重、持续性急性缺血性坏死。这是一种严重的冠心病。根本原因是冠状动脉粥样硬化，管腔严重狭窄，心肌供血不足，侧支循环未完全建立。在此基础上，如果供血进一步减少或中断，就会发生严重而持续的心肌急性缺血。长达1小时以上，可发生心肌梗塞。冠状动脉闭塞后20～30分钟，相应区域少量心肌坏死，1～2小时内大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血水肿，伴有大量炎性细胞浸润。随后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，随后形成肉芽组织。坏死组织1～2周开始吸收，逐渐纤维化，形成瘢痕，6～8周愈合，为陈旧性心肌梗死。

心肌梗死的临床表现及预后与梗死的部位、范围及侧支循环的建立密切相关，可表现为：①先兆症状：50％以上的病人在起病前数日至数周有乏力、活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状。②疼痛：为最早出现的突出症状。多发生于清晨或安静时，无明显诱因，疼痛部位和性质与心绞痛相同，疼痛程度较心绞痛更剧烈，休息和含服硝酸甘油不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分病人疼痛位于上腹部，易被误认为急腹症，少数病人无疼痛，一开始即表现为休克和急性心力衰竭。③全身症状：发热、心动过速等。体温一般在38℃左右。④胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛，重者可有呃逆。⑤心律失常：多发生在1～2周内，尤以24小时内多见。以室性心律失常最多，其次为房室传导阻滞和束支传导阻滞。⑥低血压和休克：多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性。⑦心力衰竭：主要为急性左心衰，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，右心室心肌梗死病人可一开始就出现右心衰表现。

心肌梗死的并发症有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。死亡多发生在第1周内，尤其是在数小时内。若发生了严重的心律失常，休克或心力衰竭则病死率升高。

1.一般护理

(1)向病人及家属解释急性期卧床休息可减少心肌耗氧量，减轻心肌负荷，防止病情加重。对于心肌梗死发作时疼痛并不剧烈的病人更应强调卧床休息的重要性。病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高病人的活动耐力，防止并发症的发生。

(2)急性心肌梗死后1～3天内绝对卧床休息，采取平卧位或半坐卧位，病人进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成。限制探视，并尽量减少与病人谈话时间。第4～第6天，卧床休息时可在床上做上、下肢的主动与被动运动。1周后，可逐渐过渡到床边活动，如坐在床边或椅子上，3～5次/d，20min/次，有并发症者酌情延长卧床时间。第1～第2周后，可由床边、室内活动再过渡到室外活动。在活动过程中应监测其心率、血压、心电图，询问其感受，观察其反应。若出现胸闷、气促、心悸、心律失常等应停止活动。对于病情稳定者，目前主张早期活动，有利于减少并发症，早期康复。

(3)由于卧床期间活动量少、进食量少、不习惯床上排便等原因，病人易发生便秘。因此应适量进食水果、蔬菜，常规给予缓泻剂。嘱咐病人排便时切勿用力，以免加重心肌缺血缺氧，甚至发生猝死。

2.饮食护理疼痛剧烈时禁食。最初2～3天以流质饮食为主，以后逐渐过渡至半流质饮食、软食和普食。食物应低脂、低胆固醇、易消化，禁止摄取太冷或太热的饮料，宜少量多餐。

3.症状护理

(1)疼痛①遵医嘱及时给予止痛药物。②保持病室环境安静，避免不良刺激，守护病人身边，稳定病人的情绪，以减少心肌耗氧。③持续吸氧，以增加心肌氧的供给。④溶栓疗法和急诊PTCA是解除疼痛最根本的方法，对于有适应证的病人，应配合医生积极做好各项准备工作。

(2)心律失常持续监测心电示波情况，出现异常情况及时报告医生并随时做好急救准备。一般而言，前壁心肌梗死病人易出现室性心律失常；下壁心肌梗死病人易出现缓慢型心律失常(窦律过缓、房室传导阻滞等)；前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，病情严重。此外，在溶栓治疗和PTCA治疗后，容易出现再灌注心律失常(是血管再通的指征)，也应做好相应的急救准备。

(3)心力衰竭。

4.用药护理

(1)溶栓药物溶栓药物的共同副作用为易造成组织或器官出血，使用前应详细询问病人有无出血病史及近期有无出血倾向或潜在的出血危险。用药时准确调节滴速，如常用的尿激酶(UK)，应用时需保证药物在30分钟内滴完(一般要求前15分钟滴2/3，后15分钟滴1/3)。不同溶栓药物对滴注时间有不同要求，要严格遵医嘱执行。用药后注意观察溶栓效果及出血情况，并严密观察心电示波情况，备除颤仪于床边，做好应急准备，一旦出现严重心律失常应及时配合医生处理。

(2)抗凝药物有肝素或低分子肝素、阿司匹林、噻氯匹定、华法林等，用药期间均应密切观察病人的出血情况。

5.心理护理急性心肌梗死病人因病情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好病人及家属的安慰工作，关心体贴病人，并重视病人及家属的感受，允许他们表达自己的感受。保持周围环境的安静，避免不良刺激加重病人的心理负担。工作人员应沉着冷静、有条不紊地进行工作，使病人产生信任感和安全感；不要在病人面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。

6.心电监护急性期病人在监护病房进行连续心电图、血压、呼吸监测5～7天，若发现频发室性期前收缩、或多源多形室性期前收缩、R-on-T、短阵室速或严重的房室传导阻滞时要警惕室颤或心脏骤停发生，应立即通知医生，同时密切注意血压、呼吸、心率的变化，若心率增快，血压下降表示可能休克。详细记录病人监护情况，备抢救车和除颤器于床旁。

参考文献

[1]韩爱荣.急性心肌梗死病人的护理[J].护理研究,2007,214B:978.

[2]李玉兰.急性心肌梗死病人的护理[J].护理研究,2008,224C:1069.

[3]赖良秀;急性心肌梗死的心理护理[A];全国内科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2002年