PDCA循环法在手术室护理文书质控中的应用

何祖凤  何芳（通讯作者）

摘要：目的；分析PDCA循环法在护理文书质控中的应用。方法；通过研究某科护理文书对PDCA循环情况的运用，运用PDCA循环法查摆问题，在PDCA循环法中引入护理文书质量管理。结果；通过技术手段加强护理文书控制可有效提升护理文书质量。结论；PDCA循环法对于护理文书书写质量的提升具有显著效果。

关键词：PDCA循环；护理文书；质控；

质量管理工作循环（PDCA）是一种科学的程序，是一种程序化、标准化、科学化的全面质量管理方法。PDCA循环法分为计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）。现在在临床工作中得到了广泛的应用和推广。手术室护理文书是医疗文书的组成部分，根据卫生部标准，需要对手术室中的一切事项进行具体记录，其中手术护理记录单是手术室护士对手术整个过程的记录，是病例的重要组成部分，若时事后发生医疗纠纷，手术室护理记录单也是保障患者权益、理清院方责任的重要证据材料，具有极强的现实意义。

一、资料与方法

1.一般资料。选取2019年1月至12月，某科护理文书记录共计1400份，其中，2019年1月至6月为实施PDCA循环管理前的病历，共计700份；2019年7月至12月为PDCA循环实施后的病历，共计700份。护理文书评价等级分为甲乙丙三个等级，其中，≥90分，为甲级病历；＜80分，为丙级，两者中间的为乙级，即80-＜90分。

2.方法。（1）检查人员：成立由5个科室护理文书书写较好的护士长组成护理文书管理小组成员，护理部负责护理文书质控人员为组长，分管护理部的主任负责对护理文书小组成员及全院护理人员进行日常的培训和指导。（2）检查标准：严格按照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》标准作为护理文书质控标准。（3）检查方法：运用PDCA循环，按照“P-D-C-A”循环，周而复始，每一次循环解决护理文书质控中的一些问题，未解决的问题纳入到新的PDCA循环中继续解决。其中，观察组作为实施PDCA循环，按照“文书检查”、“问题发现”、“问题分析”、“问题整改”、“追踪落实”等程序进行全面的质量管理，并做好护理文书各环节的质量控制，从而实现提升护理文书书写的质量和水平。

二、PDCA循环实施内容

1. 计划阶段（Plan）。（1）问题分析。根据抽取的某科护理资料统计发现，护理文书中存在的主要问题包括：时间上，表现为填写不及时，不真实，在药物处理以及医嘱书写时缺少签名；护理文书中存在涂改现象；护理文书中存在字迹潦草，无法辨认等问题。（2）原因分析。思想上，护理人员对于护理文书记录的质量重要性认识不到位；工作上，忙于许多非护理性的事务，记录不及时、不完整，缺少连续性，使得护理记录成为一种“包袱”；知识上，由于护理人员记录缺少专科性，临床护理记录表现出千篇一律，无法全面反映个体病情变化；业务水平上，由于护理人员的文书写作能力存在的差异，导致护理文书记录重点不够突出。（4）规范护理文书标准，根据医院的护理现状，重新或者进一步完善护理文书表格等等。（5）加强学习。组织护理文书写作人员做好法律法规以及新的文书标准等知识的学习，提高自身的业务素能。

2. 实施阶段（Do）。（1）建立文书质控检查记录本。在各个护理单元建立一份《护理文书检查记录本》，包括三测单缺陷、护理记录缺陷、医嘱缺陷、医嘱执行单缺陷等。（2）提升护理病历填写的便捷性。为了保障护理人员有充足的时间做好临床护理，提升护理病历填写的便捷性是重要方法之一。（3）认真学习规章制度。

3.检查阶段（Check）。根据护理文书质控要求，在护理文书质控领导小组的组织下，层层做好文书质控把关，把每个环节文书质控与末端质量控制结合起来。具体来说，一是要具体书写文书的护理人员先行检查；二是由下一班护理文书书写人员负责对上一班护理人员文书质量监督检查；三是由科室质控护理人员或者护士长负责对护理文书书写进行检查、审签；四是进行随机检查，护理文书质控小组抽调业务骨干，不定期随机进行文书书写质量抽查，发现问题及时反馈，并即使做好整改。

4.处理阶段（Action）。“戴明环”中的处理阶段是将前面各个阶段的结果进行汇总，并参照已经出台的标准和要求进行整改，无法整改的列入到新的PDCA循环体系中，在下一轮的“PDCA循环”中再行解决。就护理文书质控来说，通过计划、实施和检查阶段相关工作的开展，获取了许多关于护理文书质量方面的信息，护士长或质控护理人员要对这些信息进行分析、讨论、总结和评价，并根据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等，进行质量评价，及时纠正问题。

5.PDCA循环实施结果。两组终末病历护理文书缺陷效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。采取PDCA循环后，护理文书质量得到了显著提升，具有积极的现实临床应用价值。

三、讨论与结论

1.存在问题。（1）体检单：患者入院时间与体温表所记载的时间不一致，存在记录时间有错误，血压以及大、小便情况漏写，计量单位书写不规范等。（2）医嘱单：执行医嘱时间与护理记录不一致，药物的过敏试验缺少观察结果，医嘱录入存在重复性，药物浓度书写不准确，医嘱内容录入不全面等。（3）护理记录单：存在护理或医生漏签名、漏项，护理记录不规范、不准确，与医嘱不一致，护理记录单中有涂改或刮痕、错别字等，病情描述不准确，记录内容前后缺少连贯性，出院指导内容不详细，针对性不强，记录单缺页等。（4）护理评估单：评估内容填写缺项，评估内容与所采取的预防性对策不符。

2.原因分析。通过PDCA循环理论的应用，发现存在上述问题的原因主要表现为：（1）思想上，少数护理人员的文书质量意识淡薄，对护理文书的重要性认识不强，造成护理文书中存在缺项、漏项，以及书写不规范等问题。（2）业务素能上，少数新近护理人员由于缺少一定的工作经验，加之业务知识、文字水平以及综合素能等存在薄弱环节，直接影响到护理文书的书写质量。（3）制度执行上，少数护理人员没有严格执行医嘱，没有及时发现用药医嘱的不规范等问题，如，药物浓度书写不当，药物溶媒不当等等，未及时有效地与医师进行有效沟通，导致后期护理文书书写的不规范，为医疗纠纷埋下隐患。

3.PDCA循环应用效果。（1）使护理文书质量管理更具计划性。在计划环节便针对护理文书的规范化提出了明确的要求，并组织专门的护理文书质控管理领导小组，使护理文书质控具有严密的组织保障。（2）使护理文书质量管理更具针对性。PDCA循环理论将影响护理文书质量的各个环节纳入到了考核范围，每一次的循环都立足解决问题，采取相应对策，达到具体目标，为护理文书质控提供了可操作性的管理措施。（3）使护理文书质量管理更具持续性。PDCA循环具有循环往复的特点，在一个循环周期未能解决的问题会被纳入到下一个循环中解决，使护理文书质量管理具有持续性，根据新的标准和要求，以及护理发展的特点，不断地提升护理文书质量。

总之，PDCA循环管理法有助于提高记录书写合格率，护理文书书写是每位护士的必备技能，护理文书书写不规范致病例不合格，有时会成为医患纠纷的导火索，而护理记录质量也客观反映了一个医院的护理质量。我院将PDCA循环法应用与手术室护理书写质控中，可以有效提升护理书写的合格率，降低了护理书写缺陷率，从而提高了护理书写质量，因此PDCA循环法在以后的手术室护理质量管理中值得推广。

参考文献：

[1]王敏.关于PDCA循环法在手术室护理文书质控中的应用.2021.

[2]刘艳军.PDCA循环管理法在医院科技档案管理中的应用.2020.