综合病案管理在医院管理中的应用研究

宋娜  蔡惠东  李红

【摘 要】目的：探索在医院管理中应用综合病案管理的效果。方法：筛选2021年4月至2021年12月在我院就职的30名医院工作人员为对照组（给予常规病案管理），并对864例患儿进行管理，同时选出2022-4月至2022-12月在我院就职的30名医院工作人员为研究组为（给予综合病案管理），同时也对864例患儿管理。比较两组病案管理效果。结果：研究组病历资料得分均高于对照组（P＜0.05）；研究组医疗纠纷发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：综合病案管理在医疗管理中作用显著。比较两组病案管理效果。

【关键词】医疗纠纷；发生率；病案管理；病案缺陷

[Abstract] Objective: To explore the effect of applying comprehensive medical record management in hospital management. How: Thirty hospital staff working in our hospital from April to December 2021 were selected as the control group (to receive routine medical record management), and 864 cases of children were managed, while 30 hospital staff working in our hospital from April to December 2022 were selected as the study group (to receive comprehensive medical record management). 864 children were also managed. The results of medical record management were compared between the two groups. Results: The scores of medical records in study group were higher than those in control group (P < 0.05). The incidence of medical disputes in study group was lower than that in control group (P < 0.05). Conclusion: Comprehensive medical record management plays an important role in medical management. The results of medical record management were compared between the two groups.

Keywords: Medical disputes; Incidence rate; Medical record

在医院建设、发展中，规范、科学化的病案管理是保障医疗行为是否正确的关键所在，一定程度可将医疗安全性提高，同时避免医疗纠纷的发生，故占据重要作用[1]。病案为医院医务人员对疾病诊疗过程记录的文件集合，也是临床医学科学中的档案资料。同时，也是患者在院就医过程中被记录的医疗档案，以及作为临床教学研究的真实资料。更是各项医疗数据的原始来源，为DRGs付费、HMQS数据上报等各项工作提供保证。因此，在医院的管理中其价值举足轻重，不仅可被多方面合理利用，还可提供可靠的科学依据，属于最佳的宝贵财富[2-3]。为更清晰了解病案管理的实用性，本次选入无锡市儿童医院就职的2021-4月至2022-12月就职的60名医务人员为纳入对象，研究综合病案管理在医院管理中的应用效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

筛选我院2021年4月至2021年12月就职的30名工作人员为对照组，其中男女6:24，年龄20~31（25.45±2.15）岁，并对864例患儿进行管理，其中男女比例为451:413，年龄6~13（5.55±1.49）岁；同时筛选我院2022年4月至2022年12月就职的30名工作人员为研究组，年龄21~23（26.45±2.45）岁，并对864例患儿进行管理，其中男女比例为462:404，年龄7~14（10.55±1.89）岁，两组从年龄资料对比，无统计差异（P＞0.05）。

1.2方法

对照组给予常规病案管理，以江苏省病历质量评定标准（2016 版）为指导，按病历书写规范要求进行书写并统一管理。

研究组在对照组基础之上，给予综合病案管理，具体措施如下；

（1）规范病历书写准则：根据国际疾病分类与代码(ICD-10-医保版)、手术操作分类(ICD-9-CM-3)对每份出院病历进行疾病分类编码，规范分类，再次保障病历的有效完成，禁止记录过程中出现伪造。重视电子病历运用中存在的问题，如复制黏贴、身份证号码错误等可运用系统进行拦截。

（2）回收完整病历资料：在病案的收集管理中，回收属于关键一步，病案的有效回收可对整体病案质量有效把控，因此在日常的考核中将病历回收质量纳入，病历归档管理实行3个工作日病历归档，要求归档病历签字完整率100%。

（3）强化三级质控工作：通过构建病案质量三级质控体系，落实责任分工，全面提升病历内涵 质量，杜绝出现丙级病历，促使归档病历甲级率进一步提高，首页填报质量持续提升，医疗质量提升。

（4）加强管理人员培训：对病案管理人员要求应具备较高责任心，工作态度认真负责，依据工作制度完成每项内容,遵纪守法，同时具备良好工作技能，敬业精神。针对此项工作，定时培训工作内容，以及加入考核，通过考核成绩、表现给予奖惩。

（5）建立健全病案管理制度：在现有病案管理室制度上查缺补漏，针对管理流程，进一步完善各项规章制度。责任到个人，将管理人员的责任意识提升，同时增强管理人员的法律意识，进一步清晰认识自身义务与职责。

（6）病案管理信息化：每日医院患儿收治较多，故病案信息种类、数量同比例上升，人工收集工程量较大，因此可通过计算机对资料进行信息化，将病案管理质量提高，使得病案更具完整、准确、科学性。

1.3观察指标

①两组病案质量评分，分为三个维度，病历资料评分：相应病历科室全年对记录病历资料进行评比，取平均值；病案缺陷评分：医院病案管理对病历质量进行评分；病案修改评分：意识对病历修改进行评比；评分值越高病案质量越佳，每个维度均为百分制；②两组医疗纠纷发生率。

1.4统计学分析

统计分析资料一般运用PSS23.0统计学软件处理数据。病案质量评分采用（±s）表示，采取t检验；医疗纠纷发生率以百分比率（%）表示，采取2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案质量评分

对照组的得分分别是70.67±6.16（病历资料），72.34±5.18（病案修改），72.89±5.15（病案缺陷）。研究组的得分分别是86.99±9.11（病历资料），85.67±8.13（病案修改），84.17±8.99（病案缺陷）。研究组病案质量评分与对照组相比，分值较高（P＜0.05）。

2.2 医疗纠纷发生率

对照组的医疗纠纷发生率分别是2（10.00%）（医患沟通），3（10.00%）（管理不严谨），3（10.00%）（法律意识不足），总发生率为9（30.00%）。研究组的医疗纠纷发生率分别是1（3.33%）（医患沟通），0（0.00%）（管理不严谨），0（0.00%）（法律意识不足），总发生率为1（3.33%）。研究组医疗纠纷发生率与对照组相比，发生率较低（P＜0.05）。

3 讨论

对于医院来讲，一份完整的病案资料是临床研究所用的重要素材，不仅可为患者的再次入院提供参考，还可进一步降低了患者的重复询问，以及帮助医师提供更为准确的诊断依据[9-10]。经本次研究发现，给予综合病案管理的实验组整体应用效果优异对照组，差异有统计学（P＜0.05）。分析可知，常规病案管理虽然也是详细记录患儿病历资料，但质量有所欠缺，同时在病案质量的管理中，常规病案管理的对照组均出现了较多的病案修改、病案缺陷，而这一漏洞综合病案管理可有效弥补，通过制度完善、人员培训、病案信息化、病历书写准则等五个方面帮助提升整体病案质量，使得整个医疗过程得到完整、真实记录，降低医疗纠纷发生率[11-12]。

综上所述，在医院病案管理中应用综合病案管理，可提高病案管理质量，降低医疗纠纷，从病历书写、回收管理、人员管理、制度管理等方面入手更好地实施病案的综合管理，适用于临床，适于推广。

参考文献：

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