心血管内科如何合理用药

王欣欣  姚丽娜 郭晓辉 刘勇

066300

药物相互作用：药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象，导致不良药物相互作用增加。

心脑血管病患者往往年龄偏大，合并患有多种慢性病，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等，常需同时服用多类药物。

常见的心脑血管疾病治疗药物需要注意哪些可能发生的药物不良相互作用呢？

1 他汀类药物

他汀类药物是目前心脑血管疾病患者常用的一类重要调脂药，阿托伐他汀和辛伐他汀均主要由CYP3A4酶代谢，易与其他药物或食物产生相互作用。

伊曲康唑是临床常用抗真菌药物，伊曲康唑及其主要代谢产物均为CYP3A4抑制剂。

他汀类药物应慎与伊曲康唑等抗真菌药物联用。必须使用他汀时可更换不需经CYP3A4酶代谢的普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀。

非诺贝特与阿托伐他汀钙同属降血脂药物，均有潜在的损伤肝功能及发生肌炎、肌病的危险，可采取错峰服药，间隔足够时间，非诺贝特在早晨服用，阿托伐他汀钙在晚上服用。

克拉霉素是治疗幽门螺杆菌感染的常用药物，也是CYP3A4强抑制剂，克拉霉素与辛伐他汀、阿托伐他汀有明显的药物相互作用，可提高他汀的血药浓度，增加他汀不良反应的发生。

对于伴有胃十二指肠溃疡的高胆固醇血症患者，如选用含克拉霉素的幽门螺杆菌根治方案，则降胆固醇药物可选普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，或更换根治方案中的克拉霉素。

2 螺内酯

螺内酯是心血管患者常用的利尿剂，可减少钾的肾排泄，和氯化钾合用可引起高钾血症，导致心律失常或心跳骤停。

应避免联用，除非与排钾利尿剂呋塞米或托拉塞米联合使用。对肾功能不全的患者，补钾或使用保钾利尿药时，应密切监测血清钾的变化。

3 胺碘酮

胺碘酮与比索洛尔均为抗心律失常药物，如果合用，可加重对窦房结、房室结和心肌收缩力的抑制，可能会出现严重的低血压、心动过缓和心脏停搏。

如果病情需要必须联用时建议加强心电图监测。

胺碘酮或β-受体阻滞剂（比索洛尔、索他洛尔等）如果与促胃动力药多潘立酮片合用时应慎用，可能会因QT间期延长作用相加而引起心律失常，包括尖端扭转型室性心动过速。如确需合用，建议增加心电图监测，尤其是存在潜在危险因素患者。

4 地高辛

地高辛是心脏疾病患者常用的强心药，某些服用地高辛的患者如果患了胃炎等需要服用奥美拉唑钠、雷贝拉唑等质子泵抑制剂（PPI），需要注意PPI可降低胃液酸度，减少地高辛片水解，增加其吸收，使血药浓度升高和药理作用增强,如需要长期合用应监测地高辛浓度，避免地高辛毒性。

5 氯吡格雷

氯吡格雷是心脑血管慢病患者常用的抗血栓药物，和某些质子泵抑制剂（PPIs）之间存在潜在不良药物相互作用。

其中奥美拉唑、艾司奥美拉唑为CYP2C19酶强抑制剂，抑制硫酸氢氯吡格雷片的体内代谢而使其活性代谢产物血药浓度降低，药理作用减弱，药效降低，导致心血管不良事件发生风险增高。两者应避免合用，可优先考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑。

6 华法林

华法林是临床常用抗凝药物，常用于外科手术、房颤、深静脉血栓形成、肺栓塞等多种血栓栓塞性疾病的预防与治疗。

由于华法林治疗指数窄，患者个体差异大，易与其他药物发生药物相互作用，不恰当的剂量、联合用药可导致华法林抗凝作用增强，甚至引起出血等不良反应。

华法林效果易受其他药物干扰，如常见的抗生素如克拉霉素、红霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑、伊曲康唑等都会干扰华法林代谢，增强其抗凝效果。

其他存在可能的药物不良相互作用的常见药物包括胺碘酮、保泰松、西酞普兰、舍曲林、奥美拉唑、氟伐他汀、辛伐他汀、对乙酰氨基酚等，也可增加华法林的抗凝作用。

可降低华法林抗凝作用的药物有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K类、螺内酯、皮质激素等。

一些中药与华法林同时服用可发生潜在的不良相互作用，比如丹参、当归、银杏可增加其抗凝作用。

而人参、圣约翰草等可减弱其抗凝作用。告知患者服药期间注意观察是否出现牙龈、鼻腔、黑便等出血情况。患者如发生小量出血或瘀斑不必太紧张，监测凝血功能后，在医生指导下调整药物剂量或停用药物。

7 抗高血压药物常见不良反应及处理措施

7.1低血压

症状包括眩晕、无力、眼前发黑等。为预防低血压发生，建议在用药期间注意监测血压，特别是体位改变时。一旦发生低血压，应采取平卧休息、补充水分等措施。

7.2干咳

一些抗高血压药物如ACE抑制剂和ARB类药物可能导致干咳。若患者发生干咳，可考虑换用其他种类的抗高血压药物。若无法换药，可考虑使用止咳药对症治疗。

7.3头疼

部分抗高血压药物可能引起头疼，一般症状较轻。如出现头疼，可考虑调整药物剂量或换用其他种类的抗高血压药物。

8 其他不良反应及处理措施

8.1心率加快和/或心律不齐

一些心血管药物可能导致心率加快和/或心律不齐。若出现这些症状，应立即停药并就诊。在医生建议下可考虑换用其他药物或调整剂量。

8.2胃肠道不适

部分心血管药物可能引起胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。若出现这些症状，应调整药物剂量或换用其他种类的药物。在医生建议下可使用止吐药、止泻药等对症治疗。

随着老龄化时代的到来，合并有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等慢性病患者基数在增长。

多科就诊患者用药较多且复杂，出现不良药物相互作用的机率增大，联合使用多种药物时发生不良药物相互作用是一个不容忽视的问题。避免药物相互作用，保障安全合理用药，任重道远！