DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略与分析

吴梦华  刘军

【摘要】目的：研究DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略。方法：对比2022年与2023年医院内部监控数据之间存在的差异。分别抽取上述两年份之中的40例医保收费项目作为此次研究样本，即2022年未实施DRG付费下医保智能监控系统反馈，抽取样本40例，2023年实施DRG付费下医保智能监控系统反馈，抽取样本40例。通过单因素卡方检验以及满意度来进行分析，明确医院实施DRC支付前后医保事前监控过程中存在的不合理收费项目，分析医保管理满意度情况。比较实施DRG支付前后的不合理收费发生率以及各临床科室对医保管理的满意度情况。结果：本院在实施DRG支付之后，医院实施医保事前监控反馈所呈现出的不合理情况发生率出现明显下降，可看出明显差异（P＜0.05）；医院实施DRG支付之后，临床科室对医保管理工作满意度出现明显提升，可看出明显差异（P＜0.05）。结论：医院有效加强医保的智能化监控以及管理，落实DRG支付病例展开合理监督与管理，能有效提升医院整体管理水准，使得医保基金的使用以及管理工作科学性获得提升，增强各项管理工作规范性，建议对此种医保监管方式进行推广。

【关键词】DRG付费；医保智能监控系统；管理策略；满意度

为了有效和精准的将医院医保监管工作进行完善，医保监管需要通过信息化以及智能化手段，对医保基金实施科学监督管理。医保职能监控机制下，针对院内HIS系统集成以及医疗费用等各项服务项目展开智能管理与监督，可以起到真正规范和管理临床诊疗行为不合理之处的作用。于是本文主要针对2022年与2023年医院内部监控数据之间存在的差异展开对比，患者在参保之处住院费通过DRG付费监控系统能够明确付费不合理项目[1]。将两年的不合理收费项目发生率以及满意度展开对比，现将最终结果作出以下报道。

1资料与方法

1.1 一般资料

医院接收到医保智能监控系统，对2022-2023年的医保职能监控系统反馈出初审以及相应扣款项目，对其中存在的不合理收费项目进行管理，出现收费不合理问题，主要和临床收费管理工作不科学之间相关。针对医院内医保质量控制，实施DRG付费下医保智能监控机制，能够对医保中重复收费以及分解收费等问题实施检查和分析，可以有效寻找出不合理项目，对其进行管理。于是对比2022年与2023年医院内部监控数据之间存在的差异。通过单因素卡方检验以及满意度来进行分析，明确医院实施DRC支付前后医保事前监控过程中存在的不合理收费项目，分析医保管理满意度最终得分。

1.2 管理方法

1.2.1 创建管理组织架构。医院需要高度关注和重视，创建出医院内医保监管与考核方案，创建管理小组，完善好医院内医保管理的基本结构，确认好医保办以及医务部等有关工作职能医疗科室的工作机制，并且在医保管理办公室之内创设质量管控工作小组。增强临床中医疗有可能出现的不合理收费项目，对其实施监管与纠察。

1.2.2 对反馈信息进行分析

医保办负责管理的监管小组，需要依照最终反馈信息展开分类，将项目反馈结果发送到各个临床科室之内，针对监控内部出现的问题实施申诉。医保质量监控工作组需要依照初审项目条例，分析出现问题的原因，避免未来再犯。

1.2.3 展开医疗质控

医保办对医保职能监控系统所展现出的不合理问题，需要依照反馈具体要求，展开医保质控。对患者入院和出院记录以及临床治疗与医嘱等信息进行检查核对，充分结合各个科室的信息反馈，明确医保限定工作范围，了解医保之下收费管理政策等，对反馈提出的问题进行及时管理与申诉。

1.3 观察指标

（1）不合理收费发生率。

（2）满意度对比。

1.4 统计学方法

     通过用SPSS17.0软件进行数据的统计和整理，用（x±s）来表示，计数资料用x2进行校验；并且施以t值进行检验，两组之间计数的数据护理临床比表通过（%）表示，卡方检验为（P＜0.05），表差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 不合理收费发生率分析

两组不合理收费发生率对比，可显示出明显差异（P＜0.05），见下表。

表1 两组不合理收费发生率对比（n/%）

组别	例数	重复收费	超标准收费	分解收费	发生率（%）
2023	40	5	1	1	2.50%
2022	40	1	0	0	17.50%
x2值					5.0000
P值					0.0253

2.2 满意度分析

两组满意度对比，可显示出明显差异（P＜0.05），见下表。

表1 两组满意度对比（n/%）

组别	例数	非常满意	满意	不满意	总满意率（%）
2023	40	35	3	2	95%
2022	40	15	15	10	75%
x2值					6.2745
P值					0.0122

3 讨论

DRG付费下医保智能监控系统反馈管理系统。其对医保基金的付费标准以及额度等进行明确，能够实现对医保进行科学管理与监控，反馈出医保收费不合理项目，提升各科室对医保管理机制的满意度[2]

。智能审核可以通过大数据技术，将DRG付费手段对各类成本展开合理分类以及分析，有效减少收费不合理问题，对医疗成本管理实施科学控制，管理人员需有效对金额较大以及数量比较多的收费项目实施重点监管，避免出现收费不合理的情况。优化DRG付费监督管理相关规则，对各项管理流程进行优化，促进医保质量监管的工作执行力度获得有效提升[3]。本院在实施DRG支付之后，医院实施医保事前监控反馈所呈现出的不合理情况发生率出现明显下降，可看出明显差异（P＜0.05）；医院实施DRG支付之后，临床科室对医保管理工作满意度出现明显提升，可看出明显差异（P＜0.05）。

综上所述，医院有效加强医保的智能化监控以及管理，落实DRG支付病例展开合理监督与管理，能有效提升医院整体管理水准，使得医保基金的使用以及管理工作科学性获得提升，增强各项管理工作规范性，建议对此种医保监管方式进行推广。

【参考文献】

[1]蒙健华,梁冰,赵越,李琴,陈凤磊,宾能海.DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略与分析[J].江苏卫生事业管理,2023,34(05):664-666.

[2]詹俊琳,窦冠麟,杨广黔,王泽彬.无纸化智能监控管理系统在医院医保高效能管理中的应用[J].现代医院,2023,23(03):418-421+424.

[3]付萍.医院医保智能监控系统建设的研究[J].科技资讯,2019,17(27):60-61.