清醒镇静技术在结肠镜检查中的临床应用

沈杰1 朱成2陈燕琪3 黄政坤4（通讯作者）

【摘要】目的 不同剂量的瑞芬太尼复合右美托咪定滴鼻用于结肠镜检查， 探讨其可行性及最佳的给药剂量。方法选择90名在本院行结肠镜检查的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄：19～ 60岁，随机分为L、M、H三组,每30例。所有患者检查前常规行肠道准备。患者入室后取左侧卧位，双腿屈膝，监测血压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）等指标。三组患者均在开放上肢静脉后，1ug/kg的右美托咪定滴鼻，L组给予瑞芬太尼 0.4μg/kg，M组给予瑞芬太尼 0.6μg/kg，H组给予瑞芬太尼 0.8μg/kg，1min内缓慢静注，术中3-5min追加瑞芬太尼首剂量的三分之一，结肠镜至回盲瓣后不再追加药物。记录患者入室时（T0）、给瑞芬太尼后即刻（T 1）、检查开始时（T 2）、检查开始后5min（T3）、检查开始后10min(T 4)、检查结束时（T 5）的MAP、HR、SP02、RR。记录镇痛效果（分优、良、差三级），记录病人检查中及结束后有无心动过缓及恶心呕吐等不良反应。检查中若病人HR<50次，则给与阿托品0.5mg；患者疼痛难忍时追加丙泊酚50mg。结果：三组患者镇痛效果H、M组优于L组；M组血流动力学的稳定优于H组，术后并发症M、L组优于H组。结论：0.6ug/kg瑞芬太尼复合右美托咪定滴鼻用于结肠镜检查，可取得良好的镇痛和清醒镇静作用，血流动力学更加稳定。

【关键词】

结肠镜诊疗技术是诊断和治疗肠道疾病的必要手段。但是在结肠镜检 查过程中，肠道充气后的急性扩张以及肠道及系膜因牵拉而引起的反射性痉挛，可以引起内脏及躯体剧烈的牵涉痛[1]，导致病人的恐惧心理与不适。随着医学的发展，舒适化医疗成为病人的强烈呼声与中华医学会麻醉学分会倡导的理念。近年来越来越多的患者要求无痛检查或治疗。临床传统常 用的药物有丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮等静脉药物，它们具有起效快、作用时间短，病人意识消失、无痛苦的特点，在胃镜、人工流产、宫腔镜的 检查及治疗中普遍应用[2]。但结肠镜诊疗需要病人配合不断变换体位，如果应用上述药物将使病人意识消失，不能配合变换体位，需要医务工作者协助翻身，这样会不可避免的挤压病人的胃及腹部，易造成胃内容物反流误吸，进而威胁病人的生命安全。

瑞芬太尼是一种强效的阿片受体激动剂，为中等镇静作用的阿片类镇痛药，其镇痛效应强于芬太尼，且瑞芬太尼经血浆和组织中的非特异性酯酶水解，无论其给药持续时间如何，其总代谢时间为8-10分钟[3]，适合用于门诊的短小手术。有研究中将0.4ug/kg 的瑞芬太尼应用于结肠镜检查中，此剂量部分患者出现结肠过程中的疼痛感[4]。本研究拟选择不同剂量的瑞芬太尼联合右美托咪定滴鼻用于结肠镜检查，并探讨其最佳给药剂量。

 1 资料和方法

1.1研究对象和分组

选择2022年5月～2023年7月在本院接受无痛肠镜检查的患者90例。入组标准：年龄19～60岁，患者均签署知情同意书，非急诊、常规检查非治疗患者，ASA分级I—II级，无明显呼吸系统、心脑血管疾病及肝肾功能损伤，无吸烟酗酒史，无哮喘等合并症。体重指数<30kg／m2，人室脉氧饱和度(SpO：)>96％，心率>60次／mmin。排除标准：术中出现体动需要加用丙泊酚的患者。90例患者按顺序编码随机分为H，M，L组各30例。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食8小时，禁饮2小时。进入准备室后开放上肢外周静脉，常规输注乳酸钠林格液6ml.Kg-1，6L/min鼻导管吸氧。监测MAP、HR、ECG和SpO2。三组患者在进入准备室后经鼻给予1ug/kg的右美托咪定，在术间给予L组给予瑞芬太尼0.4ug/kg、M组给予瑞芬太尼0.6ug/kg，H组给予瑞芬太尼0.8ug/kg1min后开始行结肠镜检查，术中3-5min追加瑞芬太尼首剂量的三分之一，结肠镜至回盲瓣后不再追加药物。术中若出现低氧血症（SPO2小于90%），唤醒患者深呼吸并调大氧流量，出现低血压时（血压下降超过20%的基础值），予麻黄碱5mg；出现心动过缓（HR小于50次/分），予阿托品0.3-0.5mg治疗。

1.3观察指标：1、患者一般资料及检查时间；2、记录镇痛三个等级的例数；（镇痛效果评估分为三级：Ⅰ级优：患者基本无痛苦，表情安静，无肢体的活动；Ⅱ 级良：仅有轻微的下腹疼痛，表情略显痛苦，肢体有轻微的活动，不影响 检查；Ⅲ级差：有剧烈的下腹痛，表情明显痛苦，肢体活动度较大，难以完成检查。）3.记录各时间点的MAP、HR、SP02、RR;4.术后并发症的例数。

1.4 统计学分析

    本实验采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（

）表示，组内比较采用非参数检验，组间比较采用重复测量的方差分析。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P <0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般资料比较 三组患者年龄、体重指数（BMI）、性别、张口度、MMT分级、甲颏距离、检查时间差异无统计学意义（P>0.05，见表1）

表1三组患者一般资料比较（n=30）

组别	年龄（岁）	BMI（kg/m2）	男/女	张口度1/2/3级（例）	MMT分级 1/2/3级（例）	甲颏距离 （cm）	检查时间（min）
H组	48.1±8.3	22.3±2.6	11/14	25/0/0	12/12/1	7.2±0.7	15,3±2.8
M组	46.3±9.1	21.9±2.7	12/13	24/1/0	10/15/0	7.0±0.5	14.6±3.1
L组	47.5±10.1	21.5±2.9	12/13	25/0/0	11/13/1	7.2±0.8	15..0±3.5

2. 三组患者的镇痛效果比较：与L组比较，M、H组的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级镇痛效果差异有统计学意义（P<0.05）。

表2三组患者镇痛效果比较（n=30）

组别	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ
H组	27*	2*	1*
M组	26*	3*	1*
L组	14	9	7

               注：与H组比较，*P<0.05

3. 三组患者入室时（T0）、给瑞芬太尼后即刻（T 1）、检查开始时（T 2）、检查开始后5min（T3）、检查开始后10min(T 4)、检查结束时（T 5）的MAP、HR、SP02。与L组比较，H组MAP、SPO2在T2时刻差异有统计学意义，HR在T1、T2时刻差异有统计学意义（P<0.05）

表3  各时间点的MAP、HR、SP02、RR（n=30）

组别		T0	T1	T2	T3	T4	T5
H组	MAP	82.1±4.9	81.9±5.2	71.1±6.9*	79.8±4.7	80.5±1.1	82.4±3.8
	HR	70.2±3.7	60.7±3.2*	61.8±2.9*	71.9±3.9	77.2±5.6	73.8±4.5
	SP02	98.8±0.9	98.0±0.3	95.3±1.9*	96.3±1.2	97.8±0.9	98.8±0.6
M组	MAP	82.9±5.1	79.9±4.7	77.6±3.8	78.5±4.8	81.6±3.9	83.8±5.8
	HR	69.7±4.1	65.8±1.6	66.3±0.8	71.3±6.3	69.9±3.8	71.2±4.5
	SP02	98.9±0.9	98.1±0.8	97.7±1,6	97.3±0.6	98.3±0.9	98.7±0.7
L组	MAP	82.7±4.3	80.2±5.1	81.3±4.2	79.9±4.7	81.9±4.7	83.9±5.1
	HR	70.9±4.5	67.2±2.9	65.3±3.5	71.2±4.3	70.3±5.1	72.1±3.9
	SP02	99.1±0.8	98.5±0.9	98.6±0.9	98.7±0.8	98.9±0.9	99.1±0.5

 注：与L组比较，*P<0.05。

4. 患者术中及术后并发症的比较：三组患者的术中心动过缓及术后恶心呕吐H组明显高于M组及L组，比较差异有统计学意义（P<0.05）

表4术中及术后并发症的比较 （n=30）

	H组	M组	L组
术后恶心呕吐	9*	3	1
术中心动过缓	8*	2	2

注：与H组比较，*P<0.05。

讨论

目前国内最常采用的方法为丙泊酚麻醉或丙泊酚复合阿片类的药物麻醉。丙泊酚是一种新型的非巴比妥类静脉麻醉药，由于起效快，作用时 间短，不良反应少，麻醉诱导平稳且容易控制，清除迅速且没有蓄积等优点，被广泛用于临床麻醉和无痛门诊内窥镜检查[5]。但临床工作中发现， 结肠镜检查过程中有时需要病人变换体位，使用丙泊酚麻醉会带来许多不 便,病人处于深睡状态不能配合变换体位，需要医务工作者协助翻身，这 样会增加繁重的体力劳动，同时会不可避免的挤压病人的胃及腹部，易造成胃内容物反流误吸，无法保障病人的生命安全。

瑞芬太尼是一种新型的短效μ阿片受体激动剂,具有起效快、作用时间短、镇痛作用强、恢复迅速、无蓄积等优点。全身静脉麻醉时瑞芬太尼负荷量为1-2ug/kg, 维持量0.1-1ug/kg/min, 追加量为0.1-1ug/kg。给予负荷剂量以后，瑞芬太尼的药效峰值时间为1.6min[6]。有文献报道[7]以瑞芬太尼0.1±0.05ug/kg/min的速度输注时并不影响通气和苏醒。本研究中瑞芬太尼的使用量不影响患者的呼吸，但0.8ug/kg的使用剂量增加了术后并发症的发生，血流动力学的稳定性弱与其他两组，但L组患者镇痛效果小于H、L组。右美托咪定具有更强的镇静、 镇痛和抗焦虑作用。大脑蓝斑核是其产生镇静、抗焦虑作用的关键部位， 蓝斑核含有脑组织中最大的去甲肾上腺素细胞群，是引起镇静催眠的主要场所和中枢神经系统重要的觉醒调节区[8]。复合使用右美托咪定可减少瑞芬太尼的使用量，降低患者腹胀的不适感。但需注意患者心率的变化，并备好呼吸支持的工具。

综上所述，0.6ug/kg瑞芬太尼复合右美托咪定滴鼻用于结肠镜检查，可取得良好的镇痛和清醒镇静作用，血流动力学更加稳定。

参考文献

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[2]胡静,王晓亮,徐亚杰,等.鼻导管联合面罩吸氧与快充式经鼻湿化高流量通气在老年患者无痛肠镜检查中的应用效果[J].中国内镜杂志, 2023.

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