联合筋膜鞘悬吊术与和额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的疗效比较

高泽岚

AIM:To compare the curative effect of conjoint fascial sheath suspension (CFS) and frontalis suspension for severe congenital ptosis .

METHODS:Forty-eight patients (76 eyes) with severe ptosis were treated by CFS suspension frontalis suspension randomly. And followed up for half a year. The normalization rates of the two operations were compared by statistical method. and the complications of the two operations were analyzed.

RESULTS:The two operations appeared no signiticant difference on the effective rate for moderate of congenital ptosis(P＞0.05) . Less complication was happened in the CFS suspension group than in the frontalis group.

CONCLUSION:The efficacy of CFS suspension is similar to the one of ftontalis suspension on the treatment of severe congenital ptosis. But CFS has adavantages such as less trauma .repeatable .and less complication.

KEYWORDS:ptosis: conjoint fascial sheath suspension:frontalis suspension :effective rate

摘要

目的：对比联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术在治疗重度先天性上睑下垂方面的疗效

方法：收集符合条件的先天性上睑下垂患者48例76眼，随机分配进行联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术，随访半年，通过统计学检验分析两组有效率、并发症及患者满意度。

结果：两种术式治疗先天性重度上睑下垂疗效相比无统计学差异（P＞0.05），但联合筋膜鞘术式具有更少的并发症以及更高的患者满意度。

结论：联合筋膜鞘手术在矫正先天性上睑下垂时较额肌瓣悬吊术有同样的手术疗效，同时还具有创伤小、可重复性强、并发症更少等优点。

关键词：上睑下垂：联合筋膜鞘悬吊术：额肌瓣悬吊术：有效率

引言：

先天性上睑下垂是临床常见的眼部疾患。其病因比较复杂，主要是提上睑肌发育不良或支配提上睑肌的神经发育不良，引起上睑睁眼困难或睁不大，患者常常用额肌代偿，出现抬眉征或抬头视物，重度上睑下垂不但引起外观的问题，还会造成遮盖性弱视，引起患者视功能的障碍。因此采取积极有效的治疗方案极具临床意义。既往在肌力极差的重度上睑下垂我们通常采用额肌瓣悬吊的手术方式。 自2017年开始我院对重度上睑下垂的患者行联合筋膜鞘悬吊的手术方式。本文综合对比联合筋膜鞘悬吊术与和额肌瓣悬吊术在治疗重度上睑下垂方面的疗效差异，总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组48例76只眼，男28例45眼，女20例31只眼，年龄4-25岁，平均15.5岁，双眼上睑下垂均符合重度标准，.所有病例术前均行提上睑肌肌力、额肌肌力测量及Bell现象的检查，其中联合筋膜鞘悬吊术32例50眼，为研究组；额肌瓣悬吊术16例26眼，为对照组。

1.2手术方法

联合筋膜鞘悬吊术：术前用美蓝在重睑皱襞处划线，沿设计线切开皮肤和皮下组织，分离并切除睑板前眼轮匝肌，去除睑板前筋膜组织，充分暴露睑板上缘，打开眶隔，上睑臃肿者适当去除眶隔脂肪，沿眶隔与提上睑肌间向上分离至暴露节制韧带，于睑板上缘离断提上睑肌和米勒氏肌腱膜，沿结膜表面向上分离至穹窿上4-8mm，暴露出白色增厚的联合筋膜鞘组织，将联合筋膜鞘组织下拉至睑板上缘，用4-0丝线固定于睑板上缘3针，嘱患者睁眼平视，观察上睑高度，及弧度，使上睑睑缘位于角膜缘，同时将离断的提上睑肌腱膜复位缝合与睑板上缘，以重睑方式缝合皮肤，红霉素眼膏包封术眼，绷带加压包扎，一周拆线。

额肌瓣悬吊术：沿重睑皱襞切开皮肤和皮下组织，适量去除睑板前眼轮匝肌，沿眶隔表面向上分离至眶缘以上确定分离眼轮匝肌起点，开始分离制作额肌瓣循序渐进，制作额肌瓣，探查高度至眉上调整额肌瓣下层高度，提高额肌瓣游离度，将额肌瓣与睑板固定缝合间断固定5点，检查睑缘高度、弧度、睑球贴合度，去除多余的额肌瓣，以重睑方式缝合皮肤，红霉素眼膏包封术眼，绷带加压包扎，一周拆线。

2结果

疗效评定标准：术后6个月，，对患者对患者临床效果进行评价，通过治疗，患者在平视状态下，上睑缘遮盖角膜小于2mm，双侧眉毛对称，称为显效；患者处于平视时，上睑缘对角膜的遮盖大于2mm，但在做出在正常睁眼状态下，双侧眉毛对称，外在形象未出现明显不对称情况，称为有效；经过相应治疗，，患者平视时，上睑缘遮盖瞳孔，患者双侧眉毛不对称，被称为无效。总有效率=显效率+有效率。研究组总有效率为94.0%,对照组总有效率92.3%，P＞0.05，差异无统计学意义。

1)两组术后有效率比较

组别	例数	显效	有效	无效	总有效率
研究组	50	40	47	3	94.0%
对照组	26	20	24	2	92.3%
					2.145
					＞0.05

2)两组术后并发症的比较：

术式	例数	闭合不全	成角畸形	上睑倒睫	结膜脱垂	发生率
研究组	50	2	1	1	1	10.0%
对照组	26	5	1	2	0	30.7%

3)两组术后满意度的比较

组别	例数	满意	尚可	不满意	满意度
研究组	50	42	6	2	96%
对照组	26	18	5	3	88.5%

3讨论：

对于肌力小于4mm的重度上睑下垂来说，额肌瓣悬吊术是较为经典常用的手术方式，该种手术方法可以有效弥补提上睑肌手术在重度上睑下垂矫正方面的不足，但因额肌悬吊上睑方向同上睑生理性提升方向之间有着很大的区别，术后常常出现睑球分离，眼球与眼睑活动不协调，上睑闭合不全、上睑迟滞等并发症，同时上睑容易出现臃肿等。虽然矫正了上睑下垂，但患者对治疗的满意度却常常不佳。

联合筋膜鞘又称CFS，最早于1932年有Whitnall教授提出并命名，是附着与结膜上穹窿部的一条致密而富有弹性的纤维结缔组织，位于上直肌前1/3与提上睑肌之间的肌间隙内，有提肌鞘和上直肌鞘融合而成。，通常我们在分离至结膜上穹窿上方3-4mm即可看到白色致密增厚的的CFS韧带。Holmstrm教授在2002年首次采用CFS悬吊术治疗重度上睑下垂，取得了较好的效果。根据我们对两组患者的观察对比分析，联合筋膜鞘和额肌瓣悬吊术的手术效果相似，差异无统计学意义。但在术后并发症方面，联合筋膜鞘组并发症发生率明显低于额肌瓣悬吊组，差异有统计学意义。在治疗患者满意度方面，联合筋膜鞘组患者满意度高于额肌瓣悬吊组，差异有统计学意义。

 CFS悬吊术的优势有：1.其动力方向符合眼睑生理特点，不会发生明显的睑球分离、成角畸形。术后外观自然 2术后并发症少。联合筋膜鞘手术可避免额肌瓣悬吊术造成的眶上神经损伤、眉部毛囊损伤等，同时患者出现上睑迟滞、眼睑闭合不全的可能性明显降低，CFS具有较强的弹性，且与提上睑肌筋膜融合，闭眼时不产生与闭眼肌肉拮抗的力量。3可避免术后现场肥厚、臃肿、皱襞过深的外观。4手术可重复性强，两组患者都不可避免的出现术后的欠矫和回退，但CFS患者的手术可重复性强。在对欠矫的患者进行再次手术时，术中依然较容易地找到退回的CFS，并分离出来重新进行悬吊，因此该手术具有很强的可重复性。在联合筋膜鞘悬吊术组患者中，出现了1例结膜脱垂，考虑由于CFS与穹窿结膜相连，在穹窿部过度分离结膜与提上睑肌，则术后结膜可能失去足够的组织支撑而出现脱垂的情况。在两组都出现了少数患者的倒睫的情况，额肌瓣的发生率略高于CFS手术，这与两组手术的力量方向是分不开的，CFS上提眼睑的力量和提上睑肌是一致的，是向后上方的，是更符合生理的，因此我们需将CFS缝合固定于睑板上缘下2mm即可，而额肌瓣的力量是垂直向上的，缝合固定睑板的位置要偏下方一些，否则引起睑缘前倾，上睑倒睫，通常是缝在睑板中部，当我们注意一些手术细节方面的问题后，则一些手术的并发症是可以得到避免的。

近年来，我们对联合筋膜鞘悬吊手术方式进行了一些改进，既往手术入路是从米勒氏肌下分离，容易出血，且需完整保留结膜，否则结膜损伤后就很难分离出联合筋膜鞘。现手术方式改为跨过米勒氏肌，即保留米勒氏肌从提肌腱膜下分离，因米勒氏肌出血较多，而提肌腱膜和米勒氏肌之间有一潜在间隙，钝性分离而不易出血，缩短了手术时间，其次，无需离断节制韧带，再次，在上睑并不肥厚臃肿的患者，我们采取不打开眶隔的手术方式，将CFS缝合于睑板上缘后在将离断的提上睑肌腱膜缝合于睑板，可以加强CFS的提拉上睑的作用。以上手术改良可有效的缩短手术时间，对组织的损伤更小，术后形成的瘢痕组织较轻，手术效果更好。

综上所述，联合筋膜鞘悬吊术作为一种较新的手术方式，在矫正重度上睑下垂方面取得了和好的手术效果，和传统额肌瓣悬吊术相比，并发症较少，患者的满意度较高，值得推广。

  参考文献

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