冠状动脉疾病的治疗

蔡磊曲丹丹尹春颖

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0209-01

【摘要】目的讨论冠状动脉疾病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行治疗。结论对于心绞痛的病人，治疗的目的是减少心肌耗氧量，增加心肌供氧量，减轻胸痛。

【关键词】冠状动脉疾病治疗

冠状动脉疾病(coronaryarterydisease，CAD)是由于动脉粥样硬化导致的冠状动脉长期狭窄的结果。CAD最大的危害是由于冠状动脉血流的减少致使心肌组织缺乏氧气和营养物质。伴随人口老龄化，CAD的发病率也在增加。大约1300万美国人患有CAD，尤其是白人中老年男性多发。通过正确的治疗，CAD的预后还是值得肯定的。

病理生理学

脂质，纤维斑块使冠状动脉管腔不断狭窄，使得血流量减少并导致心肌缺血。

随着动脉粥样硬化的加重，血管管腔的狭窄还伴随着血管的改变——病变血管在缺氧时通过扩张来增加冠状动脉流量的能力在受到损害。这一结果使心肌氧的供需失衡，导致心肌的损伤。当氧的需要量超过病变血管所能提供的量时，局部的心肌缺血就发生了。

冠状动脉闭塞10s就可发生心肌细胞的缺血，短暂的缺血在细胞和组织水平上引起可逆转的变化，抑制心肌功能，如果不加以治疗可导致组织的损伤或坏死。在几分钟内，缺氧可以使心肌从有氧代谢转变为无氧代谢，这使得乳酸堆积，细胞的pH值降低。

低氧、心肌能量供应不足、酸中毒使左心室功能迅速受损。由于肌纤维收缩不充分，受损心肌的收缩力下降，表现为收缩强度和速度的下降。更严重的是缺血区域的室壁运动异常，导致每次心脏收缩的射血量减少。只有恢复冠状动脉血流才能恢复心肌的有氧代谢和收缩力。如果冠状动脉血流不恢复，心肌梗死就发生了。

临床表现

心肌缺氧导致的心绞痛是CAD的典型症状，病人常主诉：烧灼感、压榨感，胸骨后和心前区的压迫，紧缩感并向左臂、颈部、下颌或肩胛骨放射。病人通常在描述疼痛时在胸前握紧拳头或摩擦左臂。另外，病人在紧缩感的同时也可能伴随着下列症状体征：恶心、呕吐、晕厥、冷汗，末梢凉。

劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐常引起心绞痛发作。心绞痛也可以在病人睡觉时发作以致于把病人痛醒。

望诊可以发现动脉粥样硬化疾病的迹象，比如：黄斑瘤和黄瘤。

眼底镜检查发现：光反射增强，动静脉血管局部缩窄，提示高血压，这也是CAD的重要危险因素。

触诊可发现末梢动脉搏动增强或消失、心脏扩大、心脏收缩异常，比如：左心室运动功能障碍。

听诊可发现杂音：第三心音(S3)，第四心音(S4)及收缩末期的杂音(如果二尖瓣出现关闭不全)。

年龄差异：由于交感神经兴奋性降低，患CAD的老年人可无症状表现。但是如果平时健康有活力的老年人突然出现呼吸困难，易疲劳等症状就要考惑这可能是心肌缺血的两个重要信号。

治疗

对于心绞痛的病人，治疗的目的是减少心肌耗氧量，增加心肌供氧量，减轻胸痛。有限制的活动可以防止胸痛的突发。进行缓慢的活动而不是减少活动可以避免胸痛的发生。减压技术也是十分必要的，尤其是已知的紧张性刺激(stressor)引发的胸痛。

药物治疗基本上包括：硝酸酯类，例如：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。β受体阻滞药或钙离子通道阻滞药。硝酸酯类药物，例如硝酸甘油，能减少心肌耗氧量。β受体阻滞药能通过减慢心率和减轻外周血管阻力来减少心脏负荷及心肌耗氧量。钙离子通道阻滞药用于防止冠状动脉痉挛。抗血小板药物减少血小板聚集，降低冠状动脉闭塞的风险。糖蛋白(glycoprotein)Ⅱb/Ⅲa抑制药，比如：阿昔单抗，依替巴肽，替罗非班能减少血栓的发生。降酯药能降低血清胆固醇和三酰甘油水平。降压药可以帮助控制血压。

冠状动脉的阻塞则需要行冠状动脉内硬化斑块切除术或用自体静脉血管进行冠状动脉旁路移植术。现在代替传统CABG手术的一种新的外科技术出现了，被称做“锁眼”(keyhole)手术，也就是微创冠状动脉旁路移植术。

PTCA术常与冠状动脉支架术同时进行，冠状动脉支架术也可单独进行。支架就像一种构架组织(framework)把血管中膜(mediatunica)紧紧压向动脉壁，使动脉管腔保持开放状态。冠状动脉内支架术可以降低再狭窄的发生率。放置于闭塞部位的血管内圆柱形支架是由不锈钢线圈制作而成。行血管内支架术的病人需接受抗凝治疗并且病变血管的直径要大于0.3cm。一些带药支架可以缓慢释放药物以降低支架术后再狭窄的风险。冠状动脉内近距离放射治疗(coronarybrachtherapy)是在冠状动脉内发射β或γ射线进行放射治疗，用于支架术后出现一些问题的病人，比如：弥散性支架术后再狭窄。近距离放射治疗是一种十分有前景的技术，但由于并发症和远期效果未知。近距离放射治疗被限制应用干与支架有关问题的治疗。但是有些医疗机构，正在研究将近距离放射治疗作为冠心病的一线治疗手段。

参考文献

[1]廖树森.C-反应蛋白与急性冠脉综合征[J].医学综述,2006年06期.