肾脏移植的输血

卢春娟

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0226-02

【摘要】因各种不可回逆的肾脏疾病而导致慢性肾功能衰竭者，都可考虑作肾移植。肾移植手术主要是将移植肾的动脉与受者髂内动脉或髂外动脉吻合，移植肾的静脉与受者髂外静脉吻合，移植肾的输尿管与受者膀胱或输尿管吻合。通常无并发症的肾移植手术比较简单，并且大部分患者在术前经过血液透析治疗已使病情趋于稳定，贫血也因注射红细胞生成素有所改善，所以一般不需要在术中输血。移植后如无并发症也不需要输血。输血与肾移植间最重要的关系是应用术前输血以减少排斥反应，延长移植肾的存活。自免疫抑制剂环孢菌素广泛应用后，对肾移植前输血的价值又有争议。

【关键词】肾脏移植输血问题

临床资料

2004年3月至2007年4月共检测肾移植前500例患者PRA，其中男性306例，女性194例。输血1单位以上患者180例，其中男性66例，女性114例。以上经PRA检测为阳性的患者，男性8例，女性21例，共计29例；年龄25～60岁。

(一)输血与肾移植的关系

目前大多数移植中心并未特意为延长移植肾的存活期进行输血，而仅仅是根据病情需要决定是否输血。输血有益于肾移植受者长期存活，这与输血后的免疫耐受或免疫抑制有关。然而越来越多的资料表明：输血所致的这种免疫耐受或免疫抑制可导致受者伤口愈合延迟、术后感染机会增加、肿瘤复发等不利影响。随着输血医学的发展，人们越来越关注输血可能出现的风险。尽管我国输血管理日趋规范，临床用血均按照卫生部的要求进行了严格检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍然会有无法预测或不能预防的风险，例如非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应，传播肝炎(乙型、丙型)、梅毒、艾滋病、疟疾、巨细胞病毒等等。因此，如何权衡输血对肾移植的利与弊，是医务工作者在为肾移植受者制定输血方案时必须要考虑的问题。现一般认为只有在尽最大努力降低输血风险、确有输血指征的前提下，才能接受输血；可输可不输的血坚决不输，输多输少不影响手术进程的血尽量少输。这也是输血的基本原则。

(二)供者特异性输血对肾移植存活率的影响

所谓供者特异性输血(donorspecifictransfusion，DST)就是在肾移植手术前多次输入供肾者的血液，这往往适合于亲属捐献活体肾的病例。供者特异性输血对移植肾的存活更有利。

由于活体肾移植供受体间多数存在血缘关系，免疫学上具有良好的组织相容性，移植后长期疗效明显优于尸体肾移植。一般认为，通过供者特异性输血将预先使肾移植的受者与供肾者的HLA抗原接触，可能是增强输血有益作用的一种最好途径。供者特异性输血的最佳输血量和最佳间隔时间至今没有明确答案。

(三)肾移植输血的注意事项

1.血液成分的选择在肯定输血对肾移植存活有益作用的同时，人们也在探讨究竟何种血制品效果最佳，究竟何种血液成分效果最佳，但长期没有定论。

2.输血时机的选择有作者认为，术中输血虽对肾移植有益，但不能期望立即起作用；Womer等提出移植前3周至6个月期间输血对肾移植的保护性作用最大，因此主张术前输血。Opelz等报告在手术时输血者，术后1年肾存活率为5%±7%，而手术时未输血者肾存活率为64%±6%，两者之间无明显差异；因而提出手术时输血不能提高移植肾的存活率，应在术前多次输血才能对移植肾产生有利影响。但问题也是显而易见的，一是慢性肾功能不全患者往往病史较长，贫血较重，输不输血，何时输血往往不能按计划进行，输血时机的选择往往视病情变化而定；二是术前输血与术中输血在同一肾移植受者往往都存在，输血时机对肾移植存活率的影响难以给出客观准确的评价。

3.输血量的确定许多学者对最大限度的改善肾移植的存活率所需的最适输血量进行了广泛的研究，但没有定论。有学者发现在尸体肾移植中仅输1U的血就产生有益作用，增加输血量不能再提高移植肾的存活率。但也有学者认为输血对肾移植的有益作用随输血量和输血次数的增加而增大；输血10次以上者，移植肾体后的存活率最高。国内有人认为术前输6～19U，人肾存活率最高。一般认为输2～5U血能观察到最好的输血疗效，大多数移植中心对无输血史的预期肾移植受者一般输5U随机献血者的血，但随后这方面的观察越来越少。

(四)肾移植的特殊用血

1.去除白细胞血液制品的应用器官移植应用去除白细胞输血的疗效自相矛盾。在20世纪70和80年代，普遍认为肾移植前输血可提高移植肾的存活率，而输注少白细胞的红细胞悬液不能得到同样的益处。这说明输血的有益作用与输入的白细胞有关，因为输入的白细胞是引起免疫抑制的主要成分。在新型和高效的免疫抑制剂问世后，输血的好处减少了。然而Opelz等有证据表明即使在环孢霉素时代，患者在肾移植前输血也轻微受益。有人发现肝移植患者在移植前输血比未输血者的排斥反应减少。另一方面，如果移植受者存在针对移植肾HLA抗体，排斥反应肯定会发生，列为移植肾禁忌证。由此说明移植前输血应去除血液中白细胞，以避免寻找相容性移植物发生困难。也有人发现HLA同种免疫同样对心脏和肺移植的存活率有不利影响。目前普遍认为去除白细胞输血可以降低非溶血性发热反应的发生率、减轻HLA同种免疫作用以及预防CMV感染等，利大于弊。

2.辐照血的应用器官移植患者所发生的移植物抗宿主病(GVHD)是由移植的器官中“过客”淋巴细胞引起的，而输血引起的GVHD(TA-GVHD)是输入的血液中含有供者免疫活性淋巴细胞所致，血液辐照是目前唯一有效的预防方法。

3.治疗性单采的应用治疗性单采(therapeuticapheresis)在器官移植中有几个作用：①提供血浆；②处理排斥反应；③控制并发症。在严重肝衰竭患者的治疗中，血浆置换有时是为了在寻找供体肝时起到暂时的代谢和止血作用。接受ABO不相合的器官移植患者，血浆置换可降低引起排斥反应的HLA抗体和ABO抗体水平。有人还在研究应用光照单采术(photoapheresis)治疗器官排斥反应。方法是先让患者口服甲氧补骨脂类药物后，用血细胞分离机单采患者的淋巴细胞，经A段紫外光照射后回输给患者。该疗法可以抑制移植物白细胞引起的增生性免疫反应。在心肺移植中应用的效果良好，但产生疗效的机制尚未完全阐明。

移植后的免疫抑制有时会发生血栓性血小板减少性紫癜或溶血尿毒综合征，血浆置换用于处理这些并发症有较好的疗效。

参考文献

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