核心稳定性训练在脑卒中患者中的应用进展

任兰芬综述孙乐蓉审校

摘要：核心稳定性训练较多应用于下腰痛的临床研究与治疗，在脑卒中后患者中的应用及治疗效果越来越受到重视。目前常规的康复训练主要集中在肢体功能训练，而忽视了对腰--骨盆--髋关节结构活动的控制能力，故步行能力及平衡能力进展缓慢，从而影响患者的日常生活活动能力。本文就核心稳定性的基本概念及其临床应用等研究现状进行综述。

关键词：核心稳定性；核心稳定性训练；脑卒中；临床应用；影响因素

随着现代科学技术和医学诊疗技术的不断发展，脑卒中能够得到早期诊断，早期介入，人们对脑卒中的认识也越来越清晰。在西方发达国家，卒中是导致死亡和痴呆的第二大常见原因以及致残的首要原因。卒中后会遗留再发卒中、心脏病或致死性血管病的复杂危险因素[1]。脑卒中患者由于有脑实质损害，大多数都有一定程度的躯体障碍，例如肢体运动功能障碍、平衡功能障碍等，是临床康复治疗的重点，但往往出现治疗平台期难以取得理想效果。以往在脑卒中后患者的康复治疗中，一直将主要训练的重点放在肢体功能障碍而忽视核心部位肌肉训练。现将近年核心稳定性训练在脑卒中患者中的应用现状综述如下。

1核心肌群的概念

核心(Core)通常上指我们所说的躯干，包括脊柱和骨盆及其周围的肌群。核心肌群由腹直肌、腹横肌、背肌、腹斜肌、下背肌和竖脊肌，且髋关节周围的肌肉——臀肌、旋髋肌、股后肌群也属于人体的核心肌群。

核心是腰、骨盆、髋关节形成的一个整体；是指人体的中间环节，具体是肩关节以下髋关节以上包括骨盆在内的区域。所包含肌群有背部、腹部和构成骨盆部的所有肌群。负责稳定功能的核心肌群，在身体的肌肉中占很大一部分，为最重要的肌肉群。

核心肌群包括背面的多裂肌、竖脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹横肌和多裂肌属于深层的核心肌群，特点为小、短、薄，且与脊椎相连，主要功能为维持脊椎的稳定，腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌属于浅层的核心肌群，特点为大、长，主要负责身体的前屈、后仰、左右扭转。

2核心稳定性的意义

20世纪90年代初，西方学者逐步认识到躯干肌的重要作用，提出了核心稳定性(corestability)[2]。核心稳定性是指在运动中控制骨盆和躯干部分肌肉的稳定姿势，使力量在运动链上各个环节直至肢体末端有效传输和控制力量的能力[3]。人体核心部位是靠近人体的中心，维持人体重心稳定性的部位。人体重心是身体稳定的关键因素，所以保持重心平稳是提高动态稳定能力的前提。按照核心稳定性训练的理念，核心部位的稳定，为上下肢运动创造支点，并协调上下肢发力，使离地产生、传递和控制达到最佳化。先强化骨盆肌群肌力的训练以增强骨盆稳定的控制，再进行步行训练。Bliss等[4]系统性回顾了所有运动员的训练计划，发现核心稳定性训练是连接上、下肢功能的桥梁，而力量的源泉来自核心，再传递回四肢。

Huxel[5]等研究认为核心稳定性训练可以预防损伤。核心稳定性主要依赖于神经控制系统的主动、被动活动，核心肌群通常由其主要起静止还是活动的作用来分类，神经肌肉控制系统同样在运动功能的动态稳定性中起决定性作用。人的任何动作都是以中心肌群为核心的运动链，强有力的核心肌群在整个力量链里，属于第二梯队，对运动中的身体姿势、运动技能和专项技术动作起着稳定和支持作用。任何动作都不是依靠某单一肌群就能完成的，而需要许多肌肉群协调作用。核心肌群在此过程中担负着稳定重心、环节发力、传导力量等作用，同时也是整体发力的主要环节，对上下肢体的协同工作及整合用力起着承上启下的枢纽作用。

核心肌群受皮质神经支配较少，主要由支配姿势肌群的神经管控。桥网状脊髓束不产生活动，则这些肌群就不能持续收缩。躯干弯曲且无力，难以完成抗重力伸展方向的姿势运动[6]。核心肌群中对核心稳定性影响较大的是腹横肌、多裂肌及腰大肌后群肌纤维。

3核心稳定性训练在脑卒中后患者的应用

3.1国内外临床应用进展

脑卒中后患者偏瘫肢体运动功能障碍严重影响患者生活质量，造成患者及家庭的沉重心理负担及经济负担。如何尽快提高偏瘫患者的肢体运动功能是康复治疗的重要目标。在肢体运动功能障碍的治疗过程中，传统的治疗方法是如何增强肢体的肌力，以及诱发偏瘫肢体各关节分离运动为主，而对患者骨盆、躯干等核心肌群稳定性训练不够重视，导致康复治疗效果不佳，或进入康复训练平台期，影响患者顺利回归家庭、社会。

张建社[7]等发现核心稳定性训练可提高脑卒中后上肢运动功能，且观察组躯干控制测试(TCT)明显优于对照组。Tarnanen[8]等认为上肢的等长肌力训练可增强核心稳定性，从而增强肌肉力量，且发现双侧肩关节外展等长肌力训练可最大程度的增强躯干肌力量。其后，张建社[9]等再次将核心稳定性训练(CST)结合运动再学习疗法(MRP)治疗脑卒中后下肢运动功能障碍患者，治疗前后采用简式Fugl—Meyer运动功能量表(FMA)评价患者下肢运动功能，躯干控制测试(TCT)进行躯干控制能力评定，改良Barthel指数法(MBl)进行日常生活活动能力评定,治疗后行步行能力评定。多因素相关性分析发现患者躯干控制能力分别与下肢运动功能、日常生活活动能力、步长和步行速度具有正相关性(p<0．01)，提示核心稳定性训练(CST)结合运动再学习疗法能显著提高脑卒中患者下肢运动功能。

3.2核心稳定性治疗方案

目前国内常用的核心稳定性训练多是基于Bobath理论。多位学者推荐的方案如下：①仰卧位，屈膝屈髋，双足平放床面，治疗师协助患者缓慢后倾骨盆，维持5～10s，随后协助骨盆缓慢变为前倾位；②端坐位，患者双手叉腰，治疗师双手置于两侧髂前上棘，协助患者骨盆后倾与前倾互相转变；③仰卧屈膝位，平静呼吸时抬高髋关节，背部离开床面，使得膝、髋、肩和颈部呈一直线(提醒患者注意臀部肌肉和腹肌的收缩)，维持5～10s，缓慢放松并下降髋关节至床面(前桥)；④俯卧位，双肘部支撑，双膝屈曲(不能完成时家属可辅助)，使躯干抬离床面，维持5～10s，缓慢放松，躯干下落至床面。根据瘫痪侧肢体能力强弱，治疗师予以不同程度辅助，每个动作重复5～10遍。要求患者在CST训练过程中保持正常呼吸节律，并逐渐加大训练的强度及难度。以上训练均每日2次，每次40分钟。沈怡[10]等推荐的核心稳定性训练方案比较精炼，包括三大项：①提高腹部肌肉力量，增强腹内压，待腹部力量提高后，再进行主动式后仰旋转训练；每日2次，每次10min；②运用bobath球上改善核心肌群的运动控制能力；每日2次，每次5min；③激活桥网状脊髓通路训练：每日治疗2次，每次15min。训练过程中，需注意防止患者肩关节的脱位及患侧膝关节的屈曲，保证骨盆做后倾运动。

Seong-Hun等[11]认为，虽然研究表明核心稳定性训练可帮助偏瘫患者增强核心稳定肌群的肌力，但更加有效、可行的核心稳定性训练方案还有待进一步完善和发展。

3.3核心稳定性改善运动功能的可能机制

梁天佳[12]等推断核心稳定性训练改善偏瘫患者运动功能的治疗机制包括：①核心稳定性训练能提高四肢运动控制能力，使四肢运动能在全范围内进行，并能充分发挥力量，核心肌群的稳定性收缩可为四肢肌肉做功建立支点，提高四肢肌肉收缩效能，同时还能协调不同肌肉之间运动，加快力量传递，在整体上提高四肢运动效率。②核心肌群神经支配来源于双侧锥体束，具有恢复正常功能的生理基础，通过进行核心稳定性训练，可诱发躯干对各种肢体动作做出相应调整，以促使躯干动作方向与肢体动作方向在动态时程上呈线性关系，从而保证躯干动作与肢体动作间形成线性力量传递，进而促进肢体运动功能恢复。③核心部位调整反应与肢体稳定性及控制能力密切相关。通过进行核心稳定性训练能增强感觉信息输入，使兴奋向肢体传导，促进肢体各运动肌群协调运动；通过反复训练能增强机体对偏瘫侧肢体的感知觉，有助于加速大脑功能重组，促进偏瘫侧肢体控制能力改善。④脑卒中偏瘫患者躯干控制能力与ADL高度相关，ADL包括进食、修饰、如厕、洗澡、穿衣、行走等多个方面，其中大部分活动均需要核心肌群参与才能完成，故核心稳定性训练有利于患者ADL能力恢复。

4小结

平衡功能与步行能力是许多日常生活能力的基础，而脑卒中后这些功能的缺失，很大程度上影响到患者的生活质量，使患者失去生活下去的意义[13]。因此，临床康复工作者需要集中力量研究如何提高脑卒中后患者的平衡功能及改善行走步态，促使患者能顺利回归家庭及社会生活。核心稳定性训练的目的就是为了创造一个强大的核心肌群，而核心肌群扮演的是一个将力量从躯干传导到四肢去的桥梁作用。如果核心肌群不够强大，则不能有效的将运动的动力输出到四肢。最终核心肌群的力量影响患者的运动功能的恢复。因此，在脑卒中后患者的康复过程中，核心稳定性训练应全程贯穿在康复流程中。

参考文献：

[1]Gil-NunezAC.Newtherapeuticapproachesinstrokeprevention[J].RevNeurol,2002,35(9):801-804

[2]HanksRA,RapporlLJ,MillisSR,etal.Measuresofexecutivefunctioningaspredictorsoffunctionalabilityandsocialintegrationinarehabilitationsample[J].ArchPhysRehabil,1999,80:1030-1137

[3]BenW，Kibler，JoelP．周瑾译．核心稳定性在人体运动中的作用[J]．北京体育大学学报，2008，31(12)：1710—1714．

[4]BlissLS1,TeepleP.Corestability:thecenterpieceofanytrainingprogram［J］.CurrSportsMedRep.2005Jun;4(3):179-83

[5]HuxelBlivenKC,AndersonBE.Corestabilitytrainingforinjuryprevention.SportsHealth[J].2013Nov;5(6):514-22

[6]古浑正道．陈立嘉译．针对脑卒中患者的Bobath治疗方法［J]．中国康复理论与实践，2011，17(9)：805—809

[7]张建社，常冬梅，王俊卿，等.核心稳定性训练对脑卒中后上肢运动功能恢复的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(11):1008-1010

[8]TarnanenSP1,YlinenJJ,SiekkinenKM，etal.Effectofisometricupper-extremityexercisesontheactivationofcorestabilizingmuscles［J].ArchPhysMedRehabil.2008Mar;89(3):513-21

[9]张建社,刘朝晖,常冬梅,等.核心稳定性训练结合运动再学习疗法对脑卒中后下肢运动功能障碍的疗[J].中国康复,2013,28(2):114-116

[10]沈怡,王文威,陈艳,等.核心稳定性训练对脑卒中偏瘫患者站立平衡和步行能力的影响术［J］.中国康复医学杂志,2013,28(9):830-833

[11]Seong-HunYu,Seong-DooPark.Theeffectsofcorestabilitystrengthexerciseonmuscleactivityandtrunkimpairmentscaleinstrokepatients.JExercRehabil.Jun2013;9(3):362–367

[12]梁天佳,吴小平,龙耀斌,等.核心稳定性训练对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2012,32(5):353-356

[13]HandaN,YamamotoH,TaniT,etal..Theeffectoftrunkmuscleexercisesinpatientsover40yearsofagewithchroniclowbackpain.JOrthopSci.2000;5:210–216