内镜下套扎术治疗食管贲门黏膜撕裂症的随机对照研究

吕海涛姜绍芳杨立军

天津市宝坻区人民医院天津医科大学宝坻临床学院内镜中心301800

摘要：目的验证评价内镜下套扎术治疗食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weisssyndrome，MWS）急性出血的效果及安全性。方法对52例MWS伴活动性出血患者应用内镜下套扎术（研究组）及内镜下止血夹放置（对照组）治疗进行随机、对照临床研究，以止血效果、操作时间、术后再出血风险作为评价指标，并记录不良事件。结果研究组患者均止血成功，对照组成功止血25例。手术时间：研究组8-15分钟（10±2），对照组10-19分钟（14.6±1.9），对照组有4例病人发生术后出血，再次行内镜下成功止血。研究组无术后出血病例。患者离院后随访3-6个月，无再出血病例。结论内镜下套扎术是一种治疗MWS的安全、有效的止血方式，是MWS急性出血的首选治疗方式，但需要多中心、大样本的评估。

关键词：食管贲门黏膜撕裂症；内镜下止血术；内镜下套扎术；内镜下止血夹放置

MWS是一种常见的非静脉曲张性上消化道出血的原因[1]。虽然一些MWS的患者出血量比较少并且是自限性的，但对于活动性出血的患者，必须给予紧急处理措施。

一、资料与方法

1.试验设计：单中心、随机、对照的试验方法。

2.病例选择：连续的以急性上消化道出血就诊，急诊内镜确诊为MWS伴急性活动性出血（ForrestI）患者，性别不限，同意并签署知情同意书。排除标准：患有严重的心、脑、肾、肝等疾病患者；凝血功能障碍者；孕妇及哺乳期妇女。

3.方法

3.1器械设备：OlympusGIF-Q260J电子胃镜，OlympusHX-610-135L止血夹，内窥镜用结扎器（天津市天医医用生物材料研究有限公司）。

3.2操作方法：研究组确认出血部位后，退出内镜，前端安装套扎器，涂抹润滑油后进镜至病灶处，内镜前端透明帽对准出血部位，充分吸引至黏膜满视野后释放橡胶圈，确认无活动性出血后退镜（见图1）。对照组确认出血部位后，经钳道置入推送器，放置止血夹于病灶处，可放置多枚止血夹，以无活动性出血或无法继续放置止血夹为结束点。

4.观察项目及评价：询问、观察并记录患者的性别、年龄，既往病史，内镜下止血成功率，止血的操作时间，术后再出血风险。主要指标为内镜下止血的成功率、止血的操作时间以及术后再出血风险。记录止血操作术中及术后任何不适主诉以及并发症情况。

5.统计学分析：运用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料以x±s表示，计数资料以例数或率（%）表示，采用2检验进行分析。P＜0.05视为差异有统计学意义。

图1a贲门撕裂伴活动性出血b冲洗后见撕裂口呈纵行c套扎前确认出血部位d套扎后无活动性出血

二、结果

从2016年1月至2017年12月，入选共52例患者，其中研究组26例，男22例，女4例，年龄（55±17）岁；对照组26例，男24例，女2例，年龄（58±17）岁，两组患者在性别、年龄构成上无显著性差异，资料具有可比性。

研究组26例均在内镜下套扎止血成功，对照组成功止血25例，二者比较差异无统计学意义。研究组术后无再出血病例，对照组术后4例发生再出血，二者比较差异有统计学意义。研究组操作时间10±2分钟，对照组操作时间14.6±1.9，二者比较差异有统计学意义。对照组止血失败的1例病人为放置3枚钛夹后仍有活动性出血，且前面放置的钛夹占据术野，无法继续放置钛夹，遂拆除钛夹，以一枚套扎环成功套扎止血。对照组4例病人发生术后出血，均在内镜下止血成功（2例止血夹放置，2例套扎止血）。两组病人离院后均随访3-6个月，无再出血及其他并发症发生。

三、讨论

Mallory和Weiss在1929年对MWS做了具体的描述[2]。MWS是上消化道出血的一个常见原因，占非曲张性上消化道出血的3-15%[1]。其原因多为剧烈呕吐，约14-30%的病人合并活动性出血，需急诊治疗[3]。

随着内镜技术的进展，内镜下治疗是MWS活动性出血的首选方案。MWS的止血方法，现在没有统一的意见[4]，处理MWS出血的方法有止血夹放置、喷洒止血药物、电凝、肾上腺素注射、内镜下套扎术等。张宁等[5]报道应用止血夹成功对MWS活动性出血病例实施了止血。S.LECLEIRE等[6]认为止血夹再出血的风险要高于套扎术，本实验研究也证实了这一点。

理论上来说，与热凝等方式相比，止血夹放置及橡胶圈套扎术可减少对周围组织的损伤，因此，二者的并发症要少于其他止血方法。Huangetal.[7]报道了止血夹放置的止血成功率为94%，与本试验的结果接近。内镜下套扎术最早于1988年用于治疗食管静脉曲张出血[8]。因其操作简单且并发症少，逐渐被普及应用。内镜下套扎术被广泛引用于治疗Dieulafoy溃疡、胃血管畸形以及息肉切除术后出血等[9]。

在我们的研究中，内镜下套扎术止血的成功率为100%，而对照组的成功率为96%，虽然二者比较差异无统计学意义，但内镜下套扎术操作简单，耗时短，与对照组比较差异有统计学意义。内镜下套扎术的再出血风险亦明显低于内镜下止血夹放置。此外，内镜下套扎术的缺血坏死仅局限于黏膜层与黏膜下层，穿孔的风险非常小。

总之，我们的研究表明内镜下套扎术是一种治疗MWS出血非常有效，并且简单、安全的方法。但是，临床上广泛应用还需要进行多中心、大样本的研究。

参考文献：

[1]ChurchNI，PalmerKR.Ulcersandnonvaricealbleeding[J].Endoscopy，2003，35（1）：22-26.DOI：10.1055/s-2003-36411.

[2]MallorgGKWS.HemorrhagesfromlocerationsoftheCardiacorificeofthestomachduetovomiting[J].AmJMedSci，178：506–512.

[3]HurlstoneDP.SuccessfulendoscopichaemoclippinginMallory-Weisssyndromewithconcurrentclosureofoesophagealperforation：furtherprospectiveevaluationofthetechniqueisrequired[J].ScandJGastroenterol，2002，37（7）：866.

[4]HiguchiN，AkahoshiK，SumidaY，etal.EndoscopicbandligationtherapyforuppergastrointestinalbleedingrelatedtoMallory-Weisssyndrome.SurgEndosc.2006.20（9）：1431-4.

[5]张宁，江怡怡，董丽丽，等.急诊内镜金属夹治疗食管贲门黏膜撕裂出血（附38例报告）[J].中国微创外科杂志，2006，6（2）：95-96.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2006.02.006.

EmergencyendoscopichemoclipplacementforuppergastrointestinalbleedingduetoMallory-Weisssyndrome：Areportof38cases[J].CHINESEJOURNALOFMINIMALLYINVASIVESURGERY，2006，6（2）：95-96.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2006.02.006.

[6]LecleireS，AntoniettiM，Iwanicki-CaronI，etal.EndoscopicbandligationcoulddecreaserecurrentbleedinginMallory-Weisssyndromeascomparedtohaemostasisbyhemoclipsplusepinephrine[J].AlimentPharmacolTher，2009，30（4）：399-405.DOI：10.1111/j.1365-2036.2009.04051.x.

[7]HuangSP，WangHP，LeeYC，etal.EndoscopichemoclipplacementandepinephrineinjectionforMallory-Weisssyndromewithactivebleeding[J].GastrointestEndosc，2002，55（7）：842-846.

[8]StiegmannGV，SunJH，HammondWS.Resultsofexperimentalendoscopicesophagealvarixligation[J].AmSurg，1988，54（2）：105-108.

[9]YılmazB，ÇobanŞ，UsküdarO，etal.Successfultreatmentofpostpolypectomycolonichemorrhagewithacombinationofhemoclipandendoscopicbandligation[J].TurkJGastroenterol，2013，24（4）：375-376.