降低住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的发生率

梁珊 李浩宇 黄腊梅 卢杰 李雅 韦孜孜

摘要：目的 通过品管圈活动降低住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的发生率，减轻患者痛苦，减少经济负担，增加依从性。方法 我科2017年3月至2017年9月成立品管圈小组，确定“降低住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的发生率”为本期活动主题，运用品管圈手法进行质量改善。结果 品管圈活动后引起腹透相关性腹膜炎缺陷率从14.73%降至7.08%。结论 开展品管圈活动可以显著降低住院腹膜性腹膜炎的发生率，提高患者生活质量，充分透析，快乐生活，更好地回归社会透析患者腹透相关。同时增加了圈员们的责任心和团队的凝聚力。

关键词：品管圈活动；腹膜透析；腹透相关性腹膜炎；缺陷率

圈概况

好之肾好圈成立于2017年3月，圈成员9人。

1主题选定

通过头脑风暴提出5项活动主题，根据上级重视度、重要性、迫切性、圈能力四个维度，依照531评分法进行评分，最终将降低住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的发生率”为本期活动主题。

选题背景

2016年国际腹膜透析协会腹膜炎治疗指南中指出，所有中心都要努力实现腹膜炎发生率：国际腹膜透析协会指出，腹膜炎发生率控制在0.5次/患者/年^【1】，因此，重视腹膜炎防治对于改善腹膜透析总体治疗水平，提高长期腹膜透析患者生存率和生存质量具有重要意义。国内腹膜透析现状：腹膜炎是导致患者退出腹膜透析、住院治疗甚至死亡的重要原因^【2】，它的发生率每半年内增加一次，其死亡风险增加4%，导管失功事件增加18%^【3-4】。国内腹膜透析中心腹膜炎发生率为0.151次/患者/年。我院肾内科2014年至2016年期间行腹膜透析置管手术共为106例，2016年随访人数为93人，失访人数为13人，据统计，我科腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的总体发病率为0.26-0.38次/患者/年。

因此，探讨降低住院腹膜透析患者腹透相性腹膜炎缺陷率的方式方法，对提高医疗护理质量和患者满意度有重要的作用。

2活动计划拟定（略）

3现状把握

3.1绘制流程图

3.2现状调查

3.2.1根据2013年10月人民军医出版社出版由陈香美院士主编的《实用腹膜透析操作教程》SOP指南制作住院腹膜透析患者查检表^【5】。使用查检表内容对2017年3月13日至2017年3月26日共15例住院腹膜透析患者进行现场查检，一共查检4806频次，存在缺陷708频次，缺陷率为14.73%。

3.2.2通过对2017年3月13日至2017年3月26日共15例住院腹膜透析患者查检表统计数据后，绘制成柏拉图，环境因素为49.15%，患者因素为28.11%，两者累计百分比为77.26%，根据二八定律，确定环境因素和患者因素为本期活动改善重点。

4目标值设定

4.1根据计算公式，圈员能力=圈员能力平均分值/5 x 100%=3.67/5 x 100%=73.40%。目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值x改善重点x圈能力）=14.73% -（14.73%x77.26%x73.40%) =6.38%。

4.2 2017年3月13日至2017年3月26日共15例住院腹膜透析患者，其中4例在住院期间发生腹膜透析相关性腹膜炎，根据公式计算住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎发生率为26.67%。为了降低住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎发生率，对缺陷项目进行改善。

5改善方法

5.1解析

5.1.1原因分析（图1、2）

5.1.2要因圈选

将所有原因分类制表，全体圈员运用评价法进行要因圈选，共9人参与评分。根据80/20法则，36分以上确定为要因。环境因素的要因为：（1）腹膜透析操作前拉床帘；（2）腹膜透析操作中开空调；（3）其他人员进出房间不关门；（4）陪护超过2人。患者因素的要因为：（1）腹带未每日更换；（2）接受治疗时未戴口罩；（3）接受护士培训时方式单一；（4）患者未按要求洗手。

5.2真因验证

5.2.1制作真因验证表，通过对2017年4月17日至2017年4月21日共15例住院腹膜透析患者进行现场查检。

5.2.2通过数据绘制柏拉图，根据80/20法则，找出环境因素及患者因素导致住院患者腹膜透析患者发生腹透相关性腹膜炎的真因为：（1）腹膜透析操作前拉床帘；（2）腹膜透析操作中开空调；（3）腹带未每日更换；（4）接受护士培训时方式单一；（5）接受治疗时未戴口罩。

5.3对策拟定

全体圈员就每一项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定，总分135分，按照80/20法则，108分以上为实施对策，共选出5个对策。

5.4对策实施与检讨

对策一：根据腹膜透析标准作业程序，建立符合在病区行腹膜透析操作的环境

改善前住院腹膜透析患者行腹膜透析治疗时，马上拉床帘、关门和关空调，形成独立的操作坏境。

对策内容：（1）对本省35所开展腹膜透析的医院进行相关环境的问卷星调查；（2）对病区双人间、三人间在不同环境下连续进行7天空气培养检测；（3）根据培养结果的数据进行分析（4）专科护士为患者进行腹膜透析时全程严禁拉床帘。

对策实施：（1）用问卷星制作有关腹膜透析操作环境调查问卷并对本省35所开展腹膜透析的医院进行问卷星调查，82.86%住院腹膜透析患者护士在病区进行腹膜透析操作；（2）对病区双人间、三人间连续进行7天空气培养（3）根据空气培养的结果、统计学数据分析及腹膜透析操作SOP，建立符合在病区行腹膜透析操作的环境--每天进行紫外线消毒1至2次，每次45分钟；腹膜透析操作前10分钟关门、关窗、关空调，严禁拉床帘。

效果确认：经过实施对策后，从7月12日至7月16日，共查检住院腹膜透析患者14例，拉床帘频次从63次降至11次。

对策处置:纳入腹膜透析环境管理制度。

对策二：根据腹膜透析标准作业程序，住院腹膜透析患者操作全程关空调的规定

改善前：住院腹膜透析患者行腹膜透析治疗时，患者、家属及同病房人员擅自开空调。

对策内容：（1）向患者、家属及同病房人员告知腹膜透析操作时开空调是导致腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的原因之一；（2）为住院腹膜透析患者进行腹膜透析治疗时，在病区外及室内悬挂醒目的标识；（3）责任护士及护理员做好巡视，及时发现问题并解决。

对策实施：（1）责任护士对住院腹膜透析患者、家属及同病区的人员进行腹膜透析操作环境培训，操作时严禁开空调。责任护士及护理员做好巡视工作；（2）制作腹膜透析换液操作提示牌；（3）为住院患者腹膜透析操作时病区门外悬挂制作的“腹膜透析”标识牌；（4）为住院患者腹膜透析操作时病区内悬挂制作的“温馨提示”标识牌，并调节好闹钟时间。

效果确认：经过实施后,7月12日至7月16日，共查检住院腹膜透析患者14例，操作中开空调频次从29次降至7次。

对策处置：纳入腹膜透析环境管理制度。

对策三：使用APP打卡对腹膜透析的患者每天更换腹带进行管理

改善前：部分患者自觉长期不更换腹带无影响，原来的腹带口径大，未有妥善固定的管道卡口。

对策内容：（1）让每位腹膜透析患者正确认识良好的个人卫生是预防发生腹膜炎的重要措施之一，腹带同样是贴身的衣物，必须每日进行更换；（2）护士一对一教会患者制作腹带的方法，把腹带由原来大的正方形变成刚好和腹膜透析管道合适大小，并有妥善固定管道的卡口；（3）准备足够的腹带，严格按照要求每日进行更换；（4）用APP进行管理

对策实施：（1）责任护士监督住院腹膜透析患者每天更换腹带；（2）改良腹带的样式——加固定的卡口，并改良腹带的大小——与腹膜透析管道合适大小；（3）责任护士一对一教会患者使用七种颜色制作腹带的方法，做好足够的腹带便于患者每日更换；（4）责任护士帮助患者下载打卡软件，教会腹膜透析患者进行每日更换腹带打卡并进行管理。

效果确认：经过实施对策后，从7月12日至7月16日，共查检住院腹膜透析患者14例，腹带未每天更换频次从23次降至6次。

对策处置：纳入腹膜透析患者自我管理细则。

对策四：采用腹膜透析换液实用新型仿真模具、成立“爱肾俱乐部”等多种培训方式

改善前：只使用单一、腹膜透析模具和口头培训方式进行。

对策内容：（1）采用多种培训工具：给腹膜透析患者放操作视频、每月用幻灯进行培训、制作宣传栏、发放相关资料；（2）医护人员与患者及家属按照培训计划表内容共同制定个性化的培训计划，护士采用多种培训方法进行培训：口头、复述、再培训-再考核；（3）成立“爱肾俱乐部”并定期举办系列关爱活动；（4）建立QQ、微信平台及微信公众号，及时解决患者提出的各种问题，定期在公众平台上推送健康教育相关知识；（5）申请腹膜透析操作换液实用新型专利。

对策实施：（1）医护人员与患者及家属按照培训计划表内容共同制定个性化的培训计划，并由责任护士采用多种培训工具及方法进行腹膜透析培训；（2）建立QQ、微信平台，添加腹膜透析患者进群，及时解决患者问题。建立微信公众号，定时推送相关知识；（3）成立本省首家“爱肾俱乐部”，从肾友中选举出部长、副部长等职务，举办关爱活动；（4）制作腹膜透析实用新型模具；（5）用简单的腹膜透析操作换液模具进行培训。

效果确认：经过实施对策后，从7月12日至7月16日，共查检住院腹膜透析患者14例，培训方式单一次数从19次降至3次。

对策处置：纳入腹膜透析健康教育手册。

对策五：使用APP打卡对行腹膜透析治疗患者进行全程戴口罩管理

改善前：部分患者习惯操作中脱口罩。

对策内容：（1）进行腹膜透析操作时患者及家属严格按要求戴口罩并全程按照标准执行；（2）解决患者的口罩不足；（3）责任护士做好监督；（4）用APP软件进行管理。

对策实施：（1）责任护士监督腹膜透析操作时患者及家属全程戴口罩；（2）责任护士每日检查患者口罩是否足够，并做好检查工作；（3）责任护士帮助患者下载打卡APP软件，教会腹膜透析患者进行戴口罩打卡并进行管理。

效果确认：经过实施对策后，从7月12日至7月16日，共查检住院腹膜透析患者14例，操作全程未按要求戴口罩频次从15次降至4次。

对策处置：纳入腹膜透析患者自我管理细则。

6.结果

6.1效果确认

6.1.1有形成果

通过对策实施后，使用查检表内容对2017年8月7日至2017年8月20日共17例住院腹膜透析患者进行现场查检，一总共查检3348频次，缺陷共237频次。

根据计算公式，改善后数值=改善后缺陷次数÷改善后查检次数=237÷3348=7.08%；目标达成率 ＝[（改善后数据-改善前数据）÷（目标值设定值-改善前数据）]=[（7.08%-14.73%）÷（6.38%-14.73%）]＝ 91.61%；进步率 = [（改善后数据-改善前数据）÷改善前数据 ]=[（7.08%-14.73%）÷14.73%] = 51.93%

通过改善缺失率，2017年8月7日至2017年8月20日共17例住院腹膜透析患者，其中1例在住院期间发生腹膜透析相关性腹膜炎，根据公式计算住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎发生率为5.88%，从原来的26.67%下降至5.88%。

6.2无形成果

全体圈员解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法及团队和谐度都明显提高。

6.3标准化

优化了终末期肾脏病患者住院替代治疗流程；新制定住院腹膜透析患者预防腹透相关性腹膜炎流程。经全院推广，效果显著。

7.结论

通过此次品管圈活动，提高圈员的评判性思维，在推动医疗及护理质量改善方面有着举足轻重的作用，运用科学的手法降低住院腹膜透析患者腹透相关性腹膜炎的发生率。

参考文献

【1】L i P K ，Szeto C C ，Piraino B ，et a 1 ．ISPD Per i tonitis Recom mendations：2016 U pdate oil P revention and T reatm ent[J ] ．Pet i t D ial Int，20 16 ，36(5 ) ：48 1-508 ． 【2】Akoh JA. Peritoneal dialysis associated infections: An update on diagnosis and management[J] . World J Nephrol,2012，1(4):106-122

【3】Wilkie M. Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis : Unfinished Business[J]. Perit Dial Int，2014，34(2)：149-150.

【4】Ye HJ，Zhou Q ，Fan L, et al . The impact of peritoneal dialysis—related peritonitis on mortality in peritone—al dialysis patients[J]. BMC Nephrol，2017，18(1):186.

【5】陈香美。主编。实用腹膜透析操作教程[M]。北京：人民军医出版社，2010

课题：广西卫生和计划生育委员会 青年基金（z20170076）