4500张门急诊处方质量点评结果及不合理处方分析

刘明翠

（扬子医院药剂科210048）

【摘要】目的：了解门急诊处方存在的问题，并提出解决措施，以提高处方质量，促进合理用药。方法：汇总我院2013年6月～2014年5月抽查的处方共4500张，进行归类统计和分析评价。结果：4500张处方中不规范处方156张，用药不适宜处方68张，超长处方12张，合理性处方所占比例为94.76%。结论：应提高处方质量意识，加强对医师、药师的规范化培训，不断提高合理用药的整体水平。

【关键词】处方处方分析合理用药

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0391-02

Analysisonprescriptionevaluationanddrugusein4500prescriptions

LiuMing-cui

YangziHospital,Nanjing,210048

【Abstract】ObjectiveTopromoterationaldrugusebyinvestigatingqualityoftheoutpatientandemergencyprescriptionsinthehospital.MethodsWestatisticallysummarizedtheevaluationsofprescriptionsandanalyzedthedrugusefromJune2013toMay2014.ResultsTherationalprescriptionsaccountedfor94.76%ofthoseevaluated.Theinaptitudeofprescriptionsweremainlyinformsofinappropriateindication,usage,anddosageofdrugandmenstruum.ConclusionRationaldrugusehasbeenbasicallyensuredthroughimplementationofprescriptionevaluationsandinterventions.Causesofmedicationpotentialerrorsarevarious．Basedontherealitiesofpharmacy,thecorrespondingcountermeasuresshouldbeputforwardtoensuremaximumsafetyofpatients．

【Keywords】prescriptionprescriptionevaluationrationaldruguse

处方作为医疗工作中医疗信息的载体，对医师和患者都有重要意义，是医院总体医疗水平和医疗质量的体现，是治疗疾病及用药的依据，具有技术、经济和法律上的意义。为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部相继颁布《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等[1-3]相关法律法规，指导各医疗机构建立相应的处方点评制度。我院按照上述规定实施处方点评工作，每月随机抽取门诊处方、急诊处方对处方的各项指标进行统计、分析以及对不合理处方进行点评。本文就2013年6月～2014年5月所抽查的门急诊处方点评后的不合理处方进行统计分析与总结，为临床合理用药提供参考。

1资料与方法

运用Excel表格，将2013年6月～2014年5月所抽查的4500张门急诊处方评价工作表进行汇总。按《规范》中处方评价工作表的各项评价指标，分别统计患者年龄、诊断、用药品种数、抗菌药(有/无)、注射剂(有/无)、国家基本药物品种数、药品通用名称数、处方金额、用药合理性(是/否)和存在的问题等。根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《中华人民共和国药典?临床用药须知》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书的相关规定，对处方进行分类统计和分析。

2结果

2.1处方评价的基本情况处方评价工作表基本情况统计：单张处方平均用药品种数2.89，门诊抗菌药物使用率40.25%，急诊抗菌药物使用率62.39%，注射剂使用率为48.91%，国家基本药物使用率34.62%，药品通用名称使用率100%，平均每张处方金额145.65元，合理处方百分率为94.76％。

2.2不合理处方基本情况不合理处方共计236张，其中不规范处方156张，用药不适宜处方68张，超常处方12张，具体内容见表1。

表1不合理处方审核汇总表

3讨论

3.1处方基本情况分析

门诊抗菌药物使用率40.25%，急诊抗菌药物使用率62.39%，比例都偏高，按照《江苏省2011年抗菌药临床应用专项整治活动方案》的要求，抗菌药物的门诊使用率应低于40%，急诊应低于60%[3]，都没有达到要求。因为使用电子处方,所以通用名的使用率可以达到100%。合理处方百分率为94.76％，我院制定的目标为大于95%，还有上升的空间。

3.2不规范处方分析

3.2.1未注明理由超量处方：《处方管理办法》规定，门诊处方一般不得超过7d用量，急诊处方一般不得超过3d用量[2]，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。部分处方超过规定用量，和个别医师开方随意性大、迎合一些患者的要求有关，病情是发展变化的，用药方案也要随之及时调整。

3.2.2临床诊断不符合要求：诊断项漏填或诊断名称不规范，疾病名称缩写或用英语简写符号，或仅笼统写成“体检”、“不明发热”、“待查”等不明诊断，其原因与就诊患者多、处方的规范化培训缺失等因素有关。

3.2.3缺少药师签名：审核药师或调剂药师在审核或调剂完以后，未及时签名。

3.2.4药品用法、用量含糊不清：主要存在于开具外用药时，用法标示不清，容易造成用法、用量不明确，达不到治疗效果。

3.2.5违反抗菌药物管理规定：根据抗菌药物管理规定，抗菌药物施行分级管理制度，存在越级使用抗菌药物的现象，如住院医师使用限制性抗菌药物。

3.3用药不适宜处方分析

3.3.1适应证不适宜：从表1可见，在68张用药不适宜处方中，适应证不适宜的有20张(占29.41％)。适应证不适宜不仅关乎患者的用药安全性和有效性，而且不利于药师处方的审核。未严格掌握用药指征，如水痘、口腔溃疡、痛风、软组织损伤等无细菌感染症状的使用了抗菌药物，不但增加患者的经济负担，还会导致严重的ADR，甚至导致耐药率增加和耐药菌株快速增长。再如临床诊断为腹泻，患者年龄10岁，处方开具左氧氟沙星，由于左氧氟沙星对骨骼发育可能产生不良影响，因此常规情况下要避免在儿童中使用[4]。

3.3.2用法、用量不适宜：通过处方分析，临床上多见一些缓、控释制剂及血浆半衰期(t1/2)长的药物1日多次给药。主要体现在：(1)不符合药品t1/2的要求：如注射用青霉素钠1日1次静脉滴注。青霉素类抗菌药物t1/2较短，用药3～4h后90％已排泄，达不到有效血药浓度，将导致临床效果不佳，须多次给药，才能维持所需的杀菌浓度。(2)缓释剂应用不规范：如硝苯地平缓释片1日2次给药、1次半片。采用半片的用法不仅会破坏剂型的骨架结构和释放系统，也会降低疗效，增加药物ADR。出现这类情况的主要原因是个别医生不了解缓释制剂的特点。(3)选用溶剂不当：如肝素钠注射液用葡萄糖注射液稀释，说明书明确规定应用氯化钠注射液稀释后应用；泮托拉唑选用葡萄糖注射液作溶剂，说明书规定临用前将10rnl专用溶剂注入冻干粉小瓶内，将上述溶解后的药液加入0.9％氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。溶剂使用不当会使药物的理化性质发生变化，应注意正确选用溶剂或稀释液。

3.3.3重复给药：作用机制相同的药物合并使用，会增加ADR发生的风险，如新癀片+双氯芬酸钠片，新癀片含有非甾体抗炎药成分吲哚美辛，与双氯芬酸钠作用机制相同，二者合用为重复超剂量用药；西替利嗪+马来酸氯苯那敏，两者同为抗组胺药，二者合用也属重复超剂量用药，还有对乙酰氨基酚与复方感冒药合用都属此类情况。由于医师对复方制剂成分了解不清或药理作用不掌握造成重复用药，不仅可能造成ADR，而且增加患者经济负担浪费医药资源，给患者造成不必要的经济损失，而且不符合“安全、经济、有效、适当”的用药原则。

3.3.4联合用药不适宜：药物联合应用不当，可使药效减弱或出现不应有的毒副作用，甚至出现一些特异的不良反应，危害用药者。因此在服用2种以上药物时，都要注意药物的相互作用及配伍禁忌。如雷尼替丁胶囊+多潘立酮片联用降低疗效：雷尼替丁主要抑制胃酸分泌，修复溃疡面，其疗效与药物胃内滞留时间相关，而多潘立酮属于促胃肠动力药，促进胃肠道蠕动，使雷尼替丁胃内停留时间缩短而降低生物利用度；药物联用不当影响疗效或致ADR。对于临床必须的联合用药，如双歧杆菌制剂与抗生素合用时，应在处方上注明，并交待患者错开给药时间。有资料统计，联合用药在5种以下时，其药品不良反应发生率为5%；而联合用药超过20种时，药品不良反应发生率为45%。

3.3.5配伍禁忌：常见于中药注射剂与输液的配伍。中药注射剂所含成分较复杂，与0.9％氯化钠注射液配伍可因盐析而产生大量不溶性微粒[4]，为此药师要加强和医师的沟通。

3.4超常处方分析

3.4.1无适应证给药：客观上存在的处方诊断书写不全，主观存在的受利益驱动开药，都是造成处方被判为无适应证给药的原因，对于无适应证用药，医院要设立预警机制，规范处方者处方权行为并加以考核[5]。

3.4.2无正当理由为同一患者开具有相同药理作用的药物：如同时予孟鲁司特钠咀嚼片+氯雷他定片，多次无理由为同一患者开具有相同药理作用的药物，按《规范》应限制有关医生的处方权，以规范用药。

3.4.3超说明书用药：如脑梗死患者使用纳洛酮注射剂，用于促醒治疗，根据其说明书（辰欣药业），其适应症为“1.用于阿片类药物复合麻醉术后拮抗该类药物所致的呼吸抑制，促使病人苏醒2.用于阿片类药物过量，完全或部分逆转阿片类药物引起的呼吸抑制3.解救急性乙醇中毒4.用于急性阿片类药物过量的诊断”，无用于脑梗死的适应症，尽管有若干文献进行了用于脑梗死的临床研究，但在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中也未提及纳洛酮，故判定为超说明书用药。再如赛庚啶片用于上呼吸道感染，用于缓解上呼吸道感染的流泪、打喷嚏等过敏症状，根据其说明书(重庆科瑞医药)，其适应证为“过敏性疾病，如荨麻疹、丘疹性荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒”，无上呼吸道感染的适应证，因此为超适应证用药，临床可选择马来酸氯苯那敏或复方感冒药制剂来代替。有的药物的适应症虽然说明书中没有，但临床实践中确证明其有效性和安全性，且药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息，因此有其存在的合理性，但合理并不意味着合法，在有合适的药物替代的情况下，仍不宜选择超适应证用药。药品说明书是法律文书，超说明书给药，和医师未仔细阅读药品说明书有关，而一旦发生ADR，给患者带来伤害，引发医疗纠纷，处方医师将承担法律上的责任[6]。

4结论

处方作为医疗活动中由医师为患者开具的书面文件，具有法律意义，理应受到医务人员的重视。医师应根据药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌证、不良反应和注意事项等开具处方。通过处方点评的方式，有利于提高医师的医疗水平，促进合理用药，杜绝“大处方”现象，同时也提高药师的水平。当然合理用药还需进一步加强，尤其是药师在审核诊断与用药的适宜性时，发现问题一定要与处方医师及时沟通。上述问题处方均已调配和发放，反映出药剂人员的专业知识和审方能力有待提高[7]。针对此类问题，首先召集本院所有从事调剂工作的药学人员进行交流学习，不断提高药师素质和药学服务质量，其次采用院内宣讲和专科药师下临床方式定期和医师进行讨论沟通，力求将处方错误降至最低点，对药品的合理使用起到促进作用。

通过对2013年6月～2014年5月处方分析表明，为保障患者用药安全、有效，提高医师与药师合理用药的水平，医师和药师应加强业务学习，特别是从未使用过的药品，一定要全面通读说明书并认真掌握，不断提高专业技能和服务技能；同时药师要主动深入临床，加强与临床医师的协调，为临床医师和患者提供用药指导与服务；医院也应不断深化对医务人员的医德医风教育，开展处方规范以及合理用药教育培训，同时，医院要充分落实《处方管理办法》以及《医院处方点评管理规范(试行)》，将处方点评结果纳入绩效考核指标，建立健全相关奖惩制度，使不合理处方从根本上得到减少，从而避免不合理用药和药害事件的发生，提高合理用药水平，确保真正实现安全、合理、经济的药物治疗。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].北京:中华人民共和国卫生部,2007.

[2]中华人民共和国卫生部.卫医管发[2010]128号,关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].北京：中华人民共和国卫生部,2010.

[3]中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.卫医发[2004]285号,关于实行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[S].北京:中华人民共和国卫生部,2004.

[4]中国药典临床用药须知[S].化学药和生物制品卷.2010年版,462-483.

[5]李健哲,谭娜,张军.2011年我院门诊处方点评及不合理处方分析[J].临床合理用药,2012,32(2):107-108.

[6]张伶俐,李幼平,黄亮,等.四川大学华西第二医院2010年儿科门诊患儿超说明书用药情况调查[J].中国循证医学杂志,2012,12(3):267-271.

[7]钱青,张喆,陈琳,等.重庆市某区县基层医疗卫生机构门诊处方点评分析[J].中国药房,2012,23(40):3770-3771.