制约病案管理的瓶颈及其改进

刘宝双何召玲赵增政

摘要文章认为，病案的有效管理实现了病案信息资源的共享，拓展了其信息服务功能，有效的控制了医疗费用，为管理者提供了科学的决策；病案的作用可见一斑。本文着重分析了现阶段随着电子病历的兴起，病案的信息化，病案的建立与管理面临着诸多新的问题；笔者在对其分析的基础上，做了有益的探索，以期加以科学的改进。

关键词病案管理瓶颈改进

随着我国经济的快速发展，各级各类医院得到了长足的发展，作为医院管理重要一环的病案管理愈加重要。需要明确的是，病案完整记录疾病诊疗过程，医疗人员要秉持客观、完整、连续性的原则；病案作为临床进行科学诊断治疗的基础资料，涉及基础医学、卫生统计、预防医学、疾病分类及手术分类、计算机应用等多方面知识，因此，一份高质量的病案不仅可以反映出一所医院医疗水平和管理水平，还可以有助于提高医院的医疗水平与管理水平。由此可见，病案之于医院的重要性。但是也要看到，在病案的书写、保存、管理与使用中，不少医院也还存在着诸多问题，成为制约医院可持续发展的瓶颈，因此，必须引起高度重视。

一、制约病案管理的瓶颈

1、病案管理理念不强毋庸讳言，不少医院管理者认为病案并不能带来直接的经济效益，其作用并不高，因此对病案疏于管理，不少医院病案管理设备落后、基础设施建设不足，病案库不达标、人员配备不齐，从业人员多为未经专业培训的人员，管理制度不健全或难以落实。《医院管理学<病案管理分册>》认为，病案室需设独立的办公室，病案与库房的比例为10000份：10-12没；100-500床位规模大小的医院，其病案仓库面积不得少于150-300m。事实上，不少医院的病案库远未达到这一标准。

2、从业人员配置不足与其他管理环节相比，病案专业管理人才缺少，学习、进修、交流等机会少，因此管理水平提高不快，管理手段落后。虽然大部分医院实现了微机管理病案，但仅仅停留在进行首页的输入和管理，病案管理仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，信息资源得不到充分的开发和利用。随着病案利用的范围不断扩大，利用量逐渐增多，病案使用对象既有医务工作者，更多的扩展到社会各阶层。如果病案从业人员配置不足，队伍建设力度不够，必然影响到病案质量的提高和信息资源的有效利用，成为制约医院可持续性发展的瓶颈。

3、书写存在缺陷主要表现为，病案书写内容不够完整和准确，首页填写不认真，项目填写不全，如病理诊断、药物过敏等缺失，疾病和手术术语不规范，主诉与现病史未能表达主要疾病症状，不能准确导致第一诊断，确诊日期不准确，随意缩减文字，危重病无抢救记录，对上级医师查房记录欠详细，重点不明确，未分析并发病原因等，影响了病案原始可靠资料的使用价值。

4、病案保管存在问题病案库房时常随医院布局变化而搬迁，往往使病历资料受到磨损，甚至有丢失；病案库房条件简陋，必备设施缺乏，条件简陋，温度过高、相对湿度较小，都会使病案纸张变得很脆，如经常使用很容易破碎；病案库房潮湿、不通风，档案资容易霉变、生虫，响使用。一旦病案纸张破损、字迹看不清楚，病案作为证据的可信度就会受到质疑，根据举证倒置的原则，医院非常不利，因此，病案的管理与保护至关重要。

二、强化病案管理与保护的对策

1、强化病案管理意识作为医院最高管理者必须高度重视病案管理，医院要制定相关的病案管理制度，明确职责，强化病案的书写、归档和保存及其使用。严格按照《医疗护理技术操作常规》狠抓病案内在质量及环节管理，尤其是反映疾病特点及转归、诊断依据及鉴别诊断、特殊检查结果是否有记载、分析，现病史是否完整、体格检查是否准确等重要内容。严格杜绝病案在形成过程中由于知识面或粗心等因素造成的漏诊、误诊。使临床医护人员重视病案书写的每一个环节质量，各尽其责，把好病案书写质量关。对住院医师病案实行质量控制，主要由各病区主治医师负责检查，住院医师病案的优劣与主治医师的指导有着直接的关系。按照求真、求全、求快、求细的原则，科主任负责指导住院医师病案，特别是医生采集病史、体检记录、对疾病的描述、诊断依据、问诊、检查是否有遗漏项等。科室护士长严格审核、检查每一份住院患者护理文书资料，发现问题及时督促、纠正完善，确保护理操作无差错，护理文书无疑点。

2、病案书写科学化、规范化重视医疗文书书写规范化，强调从法律角度去正确认识病案的作用与责任，做到《医疗文书书写规范》人手一册，要求每一位医务人员必须掌握好病案书写规范和病案质量管理中有关内容，如实反映病人的病史，内容要真实完整，描述要准确无误，分析要科学有序，记录要及时清楚。制定自控、互控、院控三级管理制度，使医务人员清楚地认识到病案的规范与否，不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责。

3、加强人才建设从病案管理长远发展出发，配备足够的病案管理专业人手，通过职称评定，评优评先、学历深造、福利待遇调动广大病案从业人员的积极性、主动性和创造力；强化准入制度，对病案从业人员的录用严格把关，并贯彻岗前培训、技能合格、持证上岗制度；建立病案信息专业委员会，举办专业知识讲座，培养一批病案管理方面的学科带头人。

4、加强病案保存病案管理人员要坚持原则，病案封存、启封都有严格的规定，即医患双方均在场才能封存和启封；病案室工作要有独立性，病历一经进入病案室，即按病案管理制度的相关规定严格执行，不受第三方干预；要增强法律意识，单方面行为符合法律规定，对于到期通知不到患者方的和后期补记的东西，可申请公证机关公证。在法制和经济并存的当今社会，不管出于什么样的原因，一切行为都要按照行业规范和法律法规办事。

参考文献

[1]陈立芬.病案信息资源的管理与服务.中国病案,2007,8(10)14-15

[2]黄鹤.医院信息管理系统中的数据技术[J].计算机与信息技术.2009,3