经括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的临床研究现状

邓昆明

【摘要】肛瘘是一种临床常见病，间歇性肛门肿块破损出脓是患者典型的临床特征，同时伴有流脓、肛门硬结、肿痛、瘙痒等症状，对其生理、心理均造成了严重不良影响。目前临床对于肛瘘主要以手术治疗为主，经括约肌间瘘管结扎术是当前临床治疗肛瘘的一种新术式，本文主要对其在肛瘘治疗中的应用情况展开综述。

【关键词】经括约肌间瘘管结扎术；传统切开挂线术；肛瘘；现状

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0007-02

近年来，在我国人们饮食、生活结构不断变化的背景下，肛瘘的发生率有了显著增高迹象，现已引起临床高度重视[1]。传统切开挂线术极易对病人肛门括约肌造成不同程度的损伤，病情严重的患者，还可能丧失肛门功能，且该手术术后并发症发生率较高，患者预后普遍较差，具有一定的局限性，现已无法满足临床需求[2-3]。1993年，经括约肌间瘘管结扎术由Matos等人提出，具有创伤性小、恢复快、疼痛轻等优点，现已被广泛应用于临床，有效弥补了传统切开挂线术的不足[4]。现将经括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的应用情况进行是深入分析，具体如下。

一、肛瘘

（一）定义

肛瘘在临床中又被称为“肛门直肠瘘”，是指发生于患者肛门直肠周围的切口引流或者脓肿破溃的后遗病变[5]。典型的肛瘘，就是存在一根完整的、通畅的管道，一头在肛缘外，一头在肛窦。

（二）病因

肛瘘的发病原因有以下几点：①肛周脓肿：肛周脓肿切开引流或者自行破溃所致[6]。②直肠肛门损伤：肛门镜、肛门体温计、金属、吞咽骨头、外伤等损伤肛管直肠，导致细菌浸入伤口，进而引发肛瘘。③肛门裂反复感染：肛门裂开，反复性感染，极易引发皮下瘘。④会阴部手术：手术后感染或者内痔注射误入肌层，尿道手术后感染、前列腺术后感染、产后会阴缝合感染，等波及肛门均会引发直肠瘘[7]。⑤结核：结核病患者发生肛瘘的概率较高，主要是由于吞咽结核菌，会造成血行感染，进而引发肛瘘。⑥溃疡性大肠炎。⑦克罗恩病伴发。⑧直肠肛管癌。⑨血行感染：例如再生障碍性贫血、白血病、糖尿病等。⑩其他：尾骶骨髓炎、放射菌病、淋巴肉芽肿等均会引发肛瘘。

（三）临床特征

肛瘘患者临床特征主要以流脓、瘙痒、肿块、肿痛为主，随着病情的延长，患者会出现神经衰弱、精神萎靡、身体消瘦、贫血、狭窄、排便困难等症状，继发感染时，还会出现体温升高[8-9]。

（四）治愈标准

肛瘘的治愈标准从以下三点评定：①控制大便能力。②彻底清除瘘管。③感染控制[10]。

二、经括约肌间瘘管结扎术

（一）理论依据

经括约肌间瘘管结扎术的理论依据是肛腺感染学说。肛瘘的发生主要是由于隐窝腺感染伴肛腺慢性炎症，导致脓肿生成[11]。肛瘘无法自愈的原因有以下两点：①残渣、粪便等从内口进入，引发瘘管感染[12]。②肛门括约肌间沟部位的瘘管，在内外括约肌的挤压之下，极易导致坏死组织引流不畅、聚集等，出现反复性感染[13]。

经括约肌间瘘管结扎术的手术思路是结扎、切除括约肌部位的瘘管，避免残渣、粪便等进入肛瘘通道，杀灭括约肌感染源，从括约肌的间沟入手，可有效避免对肛门内外括约肌造成损伤，最大限度保护肛门功能[14-15]。

（二）具体操作方法

完善术前准备，腰硬联合麻醉患者，协助患者采取仰卧位，采用探针以及双氧水溶液寻找内口以及瘘管，探针如果无法探入，则说明是马蹄形肛瘘，直接做一主切口。对括约肌间沟的位置加以明确，同时在括约肌部位做一个弧形切口，长约1.5-2.0cm，从内括约肌以及外括约肌中分离肛间瘘管，将括约肌的间瘘管以直角钳起。紧贴内括约肌的外侧采用3-0微乔线对内括约肌端瘘管进行缝合结扎，从外口将双氧水注入，确认瘘管完全结扎后，将内口未溢出双氧水为标准，紧贴外括约肌的外侧采用3-0微乔线对外括约肌端瘘管进行缝合结扎，从两结扎线的中间将瘘管切断，将双氧水再次注入，确认瘘管的外括约肌结扎完全。以隧道式将残余瘘管挖除至外括约肌缘，敞开外口引流，肌间采用4-0微乔线缝合，皮下弧形切口以及肛缘皮肤采用3-0微乔线缝合[16-18]。

（三）适应症

经括约肌间瘘管结扎术的原理是清除感染肛腺以及闭合感染内口，该手术方法现已被临床用于括约肌上瘘以及括约肌瘘的治疗中，并取得了一定的成效[19-20]。

（四）临床应用

在王志刚[21]等研究中，LIFT（经括约肌间瘘管结扎术）组术后12h、首次换药、首次排便的VAS评分、术中出血量、术后尿潴留发生率显著比传统瘘道切除术组的低，LIFT组住院显著较传统瘘道切除术组短，LIFT组顽固性疼痛、肛门溢液发生率显著比传统瘘道切除术组低，LIFT组满意度显著比传统瘘道切除术组高，说明LIFT手术在低位肛瘘治疗中的有效性、安全性，LIFT手术具有远期肛门功能影响小、对括约肌损伤小等一系列优点。

在安啸海[22]等研究中，44例复杂性肛瘘患者一期治愈率为81.8%，术后2例括约肌感染，进行银离子敷料换药之后，治愈。4例发生括约肌切口感染，出现括约肌间瘘，直接切开之后治愈。2例完全失败，1例是由于术后7月复发，1例是由于术后临床症状持续存在，采用挂线术治疗后病情治愈。说明LIFT手术是一种有效保留肛门括约肌、简单的手术方法，最大限度减轻了对肛门的损伤，确保肛门括约肌的完整性。

在卢勇[23]等研究中，总有效率观察组（经括约肌间瘘管结扎术手术）、对照组（常规肛瘘切除术）分别是96.7%、78.9%，观察组显著较高，P<0.05；观察组术中出血量、愈合后瘢痕面积、尿潴留发生率、术后疼痛评分显著较对照组低，观察组创面愈合时间、住院时间显著较对照组短，观察组肛门溢液、顽固性疼痛、排便困难、大便失禁、生活方式改变概率显著低于对照组，P<0.05。观察组满意度（91.7%）显著高于对照组（73.7%），P<0.05。均证实了经括约肌间瘘管结扎术手术的可靠性、有效性，治疗效果明显优于传统肛瘘切除术，值得临床借鉴，并大力推广，给更多肛瘘患者带来福音。

（五）总结与展望

近年来，随着医疗科技的飞速发展以及人们物质生活水平的不断提高，对于肛瘘治疗的要求也越来越高，保留患者的肛门括约肌现已成为肛瘘手术的必然选择。自Paks在1961年提出了肛瘘剔除术后，保留肛门括约肌的手术就被不断的完善、发展，至今为止，保留肛门括约肌的手术种类多样。经括约肌间瘘管结扎术作为一种新型的手术方法，具有独特优势：①很好的保留了肛门括约肌的完整性。②具有住院时间短、创面小、组织损伤较轻、术后恢复快等一系列优点。③费用较低，且操作低廉，不会给患者以及家属造成太大的心理压力、经济负担。④对于肛瘘复发的患者，不影响二次手术治疗的效果。当然，经括约肌间瘘管结扎术也存在一定的不足，例如复发率较高，一定程度上打压了医护人员对于实施该手术方法的积极性，经括约肌间瘘管结扎术作为一种新型的手术方法，仍旧需要临床不断的实践、创新，为评估经括约肌间瘘管结扎术在肛瘘治疗中的效果提供更加科学、严谨的参考依据。

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