重型颅脑损伤救治体会

沙江

【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0442-01

【摘要】目的探讨重度颅脑损伤患者的诊治措施。方法回顾性分析11例重度颅脑损伤患住院手术的临床资料。结果11例重度颅脑损伤患者存活6例死亡5例。结论在重型颅脑损伤的早期治疗中,防治局部或全脑性的缺血、增加脑血流、改善脑灌注以及降低颅内压是极其重要的。

【关键词】重度颅脑损伤诊断治疗

重度颅脑损伤是神经外科常见病，至今病死率仍然30%-50%[1]，一直是颅脑损伤治疗中的重点和难点。现将我科2006年1月至2009年12月收治的11例重型颅脑损伤患者的治疗情况报告如下。

1.材料与方法

1.1一般资料

按照Glasgow昏迷评分(GCS)方法，意识障碍6h以上，处于3-7分者为重度颅脑损伤[2]。男8例,女3例。年龄15-70岁,平均34岁,大于60岁3例。受伤至入院时间为0.5-10小时,平均约4小时。车祸10例,打击伤1例;按受伤机理分类：加速伤3例,减速伤8例；按着力部位分：额部4例,颞部4例,枕部3例。11例患者中,双侧瞳孔散大7例,其中超过3小时2例,小于3小时5例；单侧瞳孔散大4例。2例诊断为原发性脑干伤合并外伤性蛛网膜下腔出血,9例为脑挫裂伤合并颅内血肿。11例中低血压4例,呼吸异常3例。

1.2治疗

常规脱水降颅内压,呼吸异常者行气管插管,低血压者行积极抗休克治疗,有手术指征者,尽早手术。2例原发性脑干伤,以冬眠、降温、降颅内压等治疗为主。9例脑挫裂伤合并颅内血肿者,开颅清除血肿和失活脑组织,并作大骨瓣减压,2例行挫裂脑叶切除,2例加行脑室外引流。术后均行气管切开,呼吸机辅助呼吸,降颅内压,抗感染,监测电解质、肾功能、血糖、血气分析等,加强护理,防治肺部感染等并发症。术后3天,无胃肠并发症者,予以胃肠内营养。度过急性期后行高压氧治疗。

2.结果

11例中6例存活,死亡5例。6例存活者全部随访,随访时间最长者2年,最短者2个月。根据GCS评分,恢复良好3例,中残2例,重残1例。恢复良好的3例均为25-36岁的年轻患者,且瞳孔散大时间短,均小于115小时,伤后至手术时间短,最长者为215小时。手术后存活的6例,伤后至手术平均时间为215小时,术后死亡的3例及1例重残者,伤后至手术平均时间为511小时。直接死亡原因:原发性脑干伤2例,脑挫裂伤并发急性硬膜下血肿术后发生难以控制的颅内高压2例,肺部感染致呼吸衰竭且伴有急性肾衰1例。

3.讨论

目前认为,颅脑损伤者早期的死亡常取决于原发性脑损伤的轻重程度,但现在临床上施行的各种治疗措施对原发性脑损伤均无明显作用。然而,适当而及时的治疗,可以减轻或避免脑损伤后的某些继发性病理改变,提高这部分患者的疗效,改善预后。在脑损伤后的继发性病理过程中,脑缺血缺氧是导致各种继发性病理情况的基础。因此,在重型颅脑损伤的早期治疗中,防治局部或全脑性的缺血、增加脑血流、改善脑灌注以及降低颅内压是极其重要的。我们的体会包括以下几个方面:(1)保持呼吸道通畅,维持呼吸和循环功能。要及时清除口鼻咽部的血块、痰液和异物等,紧急气管插管,早期行气管切开,并尽早行呼吸机辅助呼吸;有休克者要积极抗休克治疗,并寻找休克原因,予以处理。(2)及时手术。有明确手术指征者,尽早手术。手术中彻底清除血肿和挫裂失活脑组织后,均采用大骨瓣减压。另外,我们对2例额叶挫裂伤重、颅内压增高显著者,在清除挫裂失活脑组织的同时,加行侧脑室额角外引流,起到了良好的降颅内压效果。对预计术后脑水肿严重的患者,可将非功能区的脑叶切除,以达到充分内减压的目的。(3)防治并发症。特重型颅脑外伤,诸多因素使肺部感染发生率极高。本组患者术后8例出现肺部感染。严重的肺部感染,必将引发低氧血症,加重脑损害,因而规范的气道护理,敏感抗生素的应用等,对于防治肺部感染极为重要。创伤性蛛网膜下腔出血也可导致脑血管痉挛,本组患者术后第三天常规应用尼莫通、丹参,未发现因脑血管痉挛所致的继发性脑损害。肾功能不全也是常见并发症,通过减量或停用甘露醇,适量增加补液量,停用肾毒性药物等,2例肾功能不全得以纠正。(4)营养支持。充足的肠内营养对于维护水电解质平衡,增加病人的免疫力,减轻肠道细菌易位,减少多脏器功能不全的发生以及防止上消化道出血均有重要意义。

现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复治疗和康复护理即应开始，尽早进行康复训练，可重大程度促进功能恢复，减轻残疾[3]。因此，缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症的关键。我们在患者脑外伤急性期，生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，即开始进行合理的康复治疗和康复护理，结果显示效果较好。

参考文献

[1]邰云飞.重型颅脑损伤172例临床分析[J].南京大学学报,2005；25(1):57.

[2]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志,1998；14(1):1.

[3]李红玲,郭飞,王马奎,等.32例中重型颅脑损伤患者综合康复疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2002;24(4):226.