艾滋病合并肺结核临床分析

苏军汉

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0022-02

【摘要】目的探讨艾滋病合并肺结核患者的临床特点，提高艾滋病合并肺结核的诊疗水平。方法回顾分析93例艾滋病合并肺结核患者临床表现、影像学、实验室检查、治疗情况及预后。结果93例患者30～50岁79例，占86%,其中HIV感染途径有性乱史60例(65%)，静脉吸毒史16例(17%),静脉吸毒并有性乱史11例(12%),不详6例(6%);临床表现：反复发热(92%),咳嗽、咳痰(73%),胸闷、气促(82%)，明显消瘦(82%),浅表淋巴结肿大(28%),腹泻(21%)等。X线表现：粟粒型肺结核29例(31%),浸润型肺结核52例（56%），结核性胸膜炎8例（9%）。合并肺门纵膈淋巴结肿大(50%),合并结核性腹膜炎（8%）,合并颈部淋巴结肿大(16%)，合并空洞（19%）。肺结核病灶多分布在三个肺野以上。PPD试验多为阴性。结论艾滋病合并肺结核病情重,进展快，临床表现复杂多样，肺外结核多发，治疗困难。胸部影像学表现形态多样，不典型，易累及多叶多段，血行播散型多见。CD4＋细胞的量值和适时的抗病毒治疗是影响肺结核的治疗效果及预后的重要因素。

【关键词】艾滋病肺结核临床特点

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS),可破坏患者的免疫功能,使患者发生各种机会感染及肿瘤,特别是合并肺结核，是AIDS的最常见的机会性感染，是主要死因之一。结核病可加速AIDS的病程进展，AIDS合并肺结核常发病急，症状重，两病相互影响。本文对我院2008年1月-2011年12月93例艾滋病合并肺结核病人临床特点进行回顾性分析。

1临床资料

1.1一般资料艾滋病合并肺结核93例,男76例,女17例,年龄23～72岁,平均36岁,其中,<30岁9例,30～50岁79例,>50岁5例。被HIV感染途径:性接触60例(65%)，静脉吸毒史27例(29%),静脉吸毒并有性乱史11例(12%),不详6例(6%)。职业分布：农民80例，无业7例，经商4例，干部2例。

1.2诊断艾滋病:全部病例均在本院经HIV初筛阳性后,再经广西区疾控中心或广西贵港市疾控中心确认阳性。同时进行CD4+、CD8+细胞计数检测(流式细胞计数仪)。肺结核:(1)痰检找到抗酸杆菌和符合活动性肺结核X线表现;(2)未找到抗酸杆菌者,符合肺结核临床症状,胸部X线表现,血结核抗体阳性,抗结核治疗有效。肺结核诊断标准：①痰结核分枝杆菌阳性；②有明显结核中毒症状；③结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）试验中、强度阳性；④X线有典型结核影像学表现；⑤抗结核治疗有效。具备以上标准第①项或②-⑤中的3项。

2结果

2.1临床表现93例患者均大部分出现反复发热(92%),明显消瘦(82%),伴咳嗽、咳痰(73%),胸闷、气促(82%),浅表淋巴结肿大(28%),腹泻(21%)等。合并颈部淋巴结肿大21例，合并结核性腹膜炎15例,结核性脑膜炎5例，合并胸椎结核4例。合并口腔和(或)食管念珠菌感染33例（36%）。

2.2X线胸片及肺部CT检查

93例患者均行胸部X线片,86例行肺部CT检查,两肺弥漫性粟粒阴影29例(31%),肺部斑片状阴影52例（56%），胸膜增厚渗出并胸水8例（9%）。合并肺门纵膈淋巴结肿大(50%)。52例浸润型肺结核的肺内病灶较广泛，且以渗出病变占大多数，多分布在三个肺野以上，影像表现为广泛边缘模糊的斑片状阴影，其中13例可见增殖和空洞并存；3例为干酪样肺炎,呈大片渗出与实变阴影,实变区域内有单发或多发虫蚀样空洞。血行播散型肺结核29例中,17例表现为两肺均匀分布的粟粒样小结节影,为急性血行播散型;12例为亚急性或慢性血行播散型肺结核,呈两肺野弥漫性不均分布的大小不一、密度不同的小结节阴影,部分结节融合成片状,边界模糊,2例增殖灶与空洞并存。

2.3(1)免疫学检测:93例患者治疗前CD4+细胞＜100个/μl有21例,100～200个/μl有30例，200～350个/μl有32例，＞350个/μl有10例，22例患者因失访或死亡未能抽血进行第2次CD4+、CD8+细胞计数,其余在治疗后一个月均行CD4+、CD4+细胞计数复查：CD4+细胞＜100个/μl有5例,200～350个/μl有25例，＞350个/μl有47例。(2)结核病诊断相关依据:15例痰涂片抗酸杆菌阳性,43例痰结核杆菌培养阳性,32例血结核抗体阳性,PPD试验阳性12例。(3)其他实验室检查:血常规多表现为贫血和（或）血白细胞降低、血小板降低,肝功能表现为低蛋白血症,白蛋白<30g有25例,转氨酶升高15例。合并HBsAg阳性25例，合并HCV感染9例。5例合并梅毒抗体阳性。

2.4治疗及转归

本组病例中93例均给予正规抗结核治疗,主要予以下方案抗痨：①ＩＮＨ＋ＲＦＰ＋ＥＭＢ＋ＰＺＡ；②ＩＮＨ＋ＲＦＰ＋ＥＭＢ＋ＳＭ抗痨。同时予对症、支持治疗，合并真菌或卡氏肺孢子虫肺炎者相应予抗真菌、抗孢子虫治疗。其中56例能坚持抗结核治疗,症状改善,X线胸片病灶吸收好转，最终完成6个月以上疗程。8例因反复肝功能损害未能坚持抗结核治疗，5例因其他不适未能坚持抗结核治疗，9例失访，15例在抗结核期间由于艾滋病进展合并重症感染全身衰竭而死亡。

93例抗结核治疗患者中75例联合抗病毒治疗,其中已接受艾滋病抗病毒治疗的患者，艾滋病抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行，未开始艾滋病抗病毒治疗的患者，优先治疗结核病。观察联合抗病毒治疗的75例患者，经抗病毒治疗后一个月复查，84%的病例CD4+细胞较治疗前提升200～400个/μl以上，肺结核临床症状、肺部影像学均较抗病毒前改善明显。对合并乙肝、丙肝感染的患者，抗结核联合抗病毒治疗后更易出现肝功能损害，注意予积极护肝治疗。

3讨论

结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染,也是AIDS的第一位死因，HIV感染可使结核病的发病率增加30倍。HIV感染增多是近几年结核发病率上升的重要原因之一,HIV和结核病双重感染是一个相互促进病变进展、恶化、迅速导致死亡的伴发病。艾滋病合并肺结核患者的肺结核临床表现常不典型，与单纯性肺结核比较有如下特点:(1)发病急,症状重,病情进展快。首发症状多为反复高热,伴畏寒，并明显消瘦,乏力,纳差明显,以上症状比HIV阴性的单纯性肺结核患者明显严重，单纯性肺结核多以呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、咯血等）为首发症状。(2)单纯性肺结核病灶多为两上肺斑片状影，艾滋病患者合并肺结核的影像表现为病变分布范围广、同时累及多叶多段、血行播散型多见，肺门淋巴结肿大多见，病变表现为斑片或大片状淡薄影、空洞和胸腔积液、粟粒性病变等。(3)艾滋病患者合并肺结核抗结核治疗效果差,容易复发，传染性强，痰抗酸杆菌涂片阳性检出率高,肺外结核多见。(4)PPD阳性的反应率较低，可能与细胞免疫功能低下有关。(5)艾滋病患者肺部常合并真菌、普通细菌感染和卡氏肺孢子虫性肺炎等疾病，治疗更复杂。

HIV/AIDS合并肺结核患者的疗效主要决定于机体细胞免疫功能，与CD4淋巴细胞水平具有相关性。艾滋病病毒侵袭CD4淋巴细胞，导致CD4淋巴细胞耗减，造成细胞免疫严重缺陷,继而出现巨噬细胞抑制结核分枝杆菌生长的能力降低，结核性肉芽肿形成受抑，结核杆菌大量繁殖而导致发病。观察本组病例抗结核治疗效果与CD4淋巴细胞水平的关系发现，CD4+细胞＜100个/μl的病例，比CD4+细胞大于300个/μl的病例抗结核效果差，经抗病毒治疗后CD4+细胞回升后抗结核的效果明显改善。有效的抗HIV特异性治疗,能抑制在CD4细胞内复制,并使病毒载量下降,从而使CD4细胞回升,使细胞免疫功能得以重建,配合有效的抗结核药的治疗,肺结核才能得到良好控制。抗结核和抗病毒治疗都是多种药物联合使用，药物种类多、不良反应大，从而造成了患者的依从性较差，是治疗容易失败的原因之一。抗病毒治疗要选择合适的时机，根据CD4+淋巴细胞水平选择抗病毒时机：CD4+淋巴细胞＜100个/μl时，在抗结核治疗2～8周后开始抗病毒治疗。CD4+淋巴细胞200～350个/μl时，在完成了8周抗结核治疗后，再开始抗病毒治疗。CD4+淋巴细胞＞350个/μl时，暂缓抗病毒治疗，待抗结核治疗结束后再开始抗病毒治疗。如果情况允许，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案，同时避免药物之间的相互作用、药物不良反应，提高患者治疗依从性。因此,在抗结核药物治疗基础上适时进行抗HIV的特异性治疗,可使两病并发的患者达到最佳治疗效果,有效延长患者生命。

参考文献

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