脊椎感染的诊断及治疗进展

涂洪波

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0191-02

【摘要】在国内，脊柱感染性疾病一直对人们身体健康有重要影响。随着医学影像技术在疾病诊断应用方向的发展及新一代抗生素在医学领域的重要突破应用，这一类疾病得到一定的控制。然而，脊柱感染性疾病在诊断及治疗方面仍旧存在许多缺陷。该类疾病在诊断及治疗的发展仍受到相当程度的重视。

【关键词】脊椎感染诊断治疗

1感染类型及感染病原体

依照感染机理对脊椎感染进行分类，可分为外源性、血源性。由创伤、手术或邻近组织的感染引起的就是外源性感染；而由已知或未知的菌血症所引起的感染则为血源性感染。

葡萄球菌和链球菌是造成脊柱感染最常见的病原体。革兰氏阴性杆菌造成的感染在静脉吸毒者比较多见。结核分支杆菌、真菌及寄生虫感染虽不多见，但多发于疾病免疫缺陷患者。低毒性的病原体会造成感染，比如凝固酶阴性葡萄球菌及链球菌会致使无痛性感染。此外，大约1／3的患者无法辨别造成感染的病原体。

2诊断

针对预后，早期诊断显得极为重要，便于使患者获得及时适当的治疗，避免形成脓肿，防止患者发生脊柱不稳，防止神经受到损伤。

2.1血液病理学

对脊柱感染的早期诊断而言，血常规检查极为重要。病人中大约有占17％到46％的血常规为阳性，在急性期病人的检查结果尤为明显。血细胞的计数并不可靠，血培养却作为极其重要的观察指标，血培养能对2／3的脊柱感染早期患分离得到病原体。红细胞的沉降率值在43～87mm／h间，是判断治疗有效以否的一项指标。此外，寻找感染源的潜在原因也很重要的，对静脉吸毒者应进行心脏超声扫描，排除心内膜炎。

2.2临床特点

在临床上，大约1／3患者出现神经损伤，这种症状与硬膜外脓肿有关。血流系统阻塞、静脉回流系统中血栓形成、血管炎等其他因素会导致脊髓局部缺血。但致使神经损伤的首要因素仍旧为机械性压迫。[1]脊柱感染患者中超过80％表现出持续腰背痛，而且不能通过休息缓解。疼痛会伴随其他症状，如体重减轻、食欲差等。若表现出恶病质，则应高度怀疑是HIV感染。发热症状在脊柱感染患者中是很普遍的，其中60％～70％是由于开放性、经皮手术侵犯椎间盘而引起的。据相关报道，医源性椎间盘炎发病率为1％～11％，若不进行预防性地使用抗生素，发病率则更高。患者体检时由于椎旁肌肉痉挛，会有触痛感。在疾病活动期，特别在感染结核期，会表现某些特殊体征：痛性驼背、腰大肌脓肿。儿童患者症状不明显，会造成诊断的延误。儿童若出现跛行，应高度怀疑为患者。患者不能负重，脊柱弯曲，儿童患者会有腹痛症状，特别在胸腰椎受压时。颈椎脊柱炎症会扩散到周围组织，造成周围组织脓肿，引起吞咽、呼吸困难，出现纵隔炎。

2.3影像学检查

目前影像学诊断方法中最为可靠的是MRI，在早期诊断比其他影像学更敏感。X线摄片或CT扫描无法分辨的早期症状，MRI则能分辨受累脊椎和椎旁软组织的改变，MRI影像意义很大，不仅能显示受累椎体个数和病变的范围，而且能显示疾病的病理改变。尽管MRI作为诊断病患最好的工具，却不能过分依赖，必须综合其他资料才能确诊。通过X线片的检查可以发现感染所引起的终板侵蚀，在早期则能通过MRI影像确诊和定位，同时能发现合并的咽后壁、腰大肌以及硬膜外的脓肿。

2.4经皮穿刺活检技术

就无神经损伤的患者而言，此技术的准确率达70％。[2]若结果呈阴性，可能是所取组织份量不足或者提前对组织使用抗生素造成的。如果经皮针刺活检无法直达病灶，而且伴有神经损伤及进行性畸形症状出现时，就应该考虑进行开放活检。活检样本要进行革兰氏染色，还要进行氧菌、厌氧菌、结核杆菌和真菌培养。

3治疗

3.1抗生素

在出现抗生素之前，患者死亡率大约是25％，应用抗生素治疗后，与手术清创及外固定结合，死亡率已经降低至到5％以下。抗生素治疗在儿童患者中的效果还不太明确，但进行外固定支架治疗则是必不可少的。在进行手术减压前，必须给予适量的广谱抗生素，是根据细菌培养的结果而选用对应敏感的抗生素。如果患者患有化脓性感染或者有硬膜外脓肿，则应对患者进行4～6周的持续静脉滴注抗生素，再根据临床症状及实验室检查，结合感染康复状况确定患者口服抗生素的时间。对抗结核治疗，应持续服药12个月，但要防止耐药性的产生，免疫缺陷病人更要应该注意这一点。

3.2手术治疗

对病重患者，则要进行手术治疗。手术全程要求预防性地使用抗生素，严格执行无菌操作，避免医源性感染的发生。[3]术前准备要充分，应补充营养及治疗并发症。在患病早期，为控制感染、加速愈合以及避免驼背畸形或不稳定，则要行椎间盘的切除手术。由于多数硬膜外脓肿均位于后路，因而椎板切除术作为常用的手术方法应用很多。近年，硬膜外脓肿的治疗方法有了很大发展，经皮椎管引流是其中之一。这种方法对那些免疫缺陷和不适合开放减压的患者效果明显。内窥镜治疗则是一项新技术，能够在直视下进行脓肿清创手术。若病患感染侵犯后路结构，出现脊柱畸形的症状，要考虑使用后路融合术。

3.3保守治疗

对一些患者而言，保守治疗有一定的效果。骨髓炎伴发前路硬膜外脓肿的患者，应建议对保守治疗。对没有神经损伤的腰骶椎病变患者，保守治疗则是最佳的选择。保守治疗的过程中患者要得到精心监护，因为治疗过程中会出现不可逆的神经损伤。在临床上，血液学参数（如红细胞沉降率、磁共振扫描）对监护是极其重要的。另外，需要特别注意的是，对有些患者，保守治疗有会使疼痛变得更加严重。

4预后

由于早期诊断及治疗方法的发展进步，使患者死亡率下降，然而康复患者的神经后遗症依旧无法遏制或改善。就患者而言，其免疫力对其预后有着重要影响。而对使用了类固醇药物及感染HIV的患者，对治疗的反应则比较差。患者神经系统的预后则往往依赖脓肿的位置。据相关报道，颈胸椎脊椎炎及硬膜外脓肿患者的预后比腰椎患者相差较远。此外，神经系统预后还与根据神经损伤的程度相关。任何诊断及治疗上出现的延误都会对临床预后存在不良影响。许多研究均已证明，术前截瘫超过了12h的患者预后表现得很差。

参考文献

[1]SoebleM,WallenfangT.Spinalepiduralabscesses:clinicalmanifestations,prognosticfactorsandoutcomes[J].Neurosurgery,2002,51（1）:79.

[2]赵建华，金大地，李明，等.脊柱外科实用技术[M].北京：人民军医出版社,2005.

[3]SampathP,RigamontiD.Spinalepiduralabscess:areviewofepide.

[4]MulTolettoAJ,KetonenLM,MaderJT,etal.Hematogenouspyogenicfacetjointinfection[J].Spine,2001,26（14）:1570-1576.