变应性支气管肺曲霉病3例临床分析并文献复习

徐洁茹

摘要：目的：探究变应性支气管肺曲霉病的临床表现、影像特征、实验室检查、诊断及治疗。方法：研究2016-2018年在我科诊断为变应性支气管肺曲霉病3例临床病例。结果：3例ABPA患者表现为咳嗽、咳痰、气急表现，影像学上均有支气管扩张、黏液栓表现，有血嗜酸性粒细胞、血IgE升高，部分患者GM试验、烟曲霉IgG升高，经激素或联合抗真菌药物治疗后症状缓解。结论：临床上对于不伴支气管哮喘的ABPA患者容易误诊、漏诊，同时对于合并支气管哮喘的ABPA患者，早期诊断及治疗可以改善患者预后。

变应性肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）是一种对曲霉菌的高敏反应，多见于支气管哮喘或肺囊性纤维化患者中。ABPA在支气管哮喘患者中发病率约1-2%，囊性肺纤维化患者中发病率约2-15%[1]。我国多ABPA患者在支气管哮喘患者中更多见。对曲霉抗原的免疫反应引起的气道阻塞，如不治疗，可引起支气管扩张、肺纤维化。故早期诊断及治疗对患者预后有重要意义。在此回顾性分析我科诊断为ABPA的3例患者，探讨其临床特点及诊治体会。

病例资料

病例1：患者，65岁女性，农民，因“咳嗽咳痰半年”于2016.6入院。既往体检。否认吸烟饮酒史。否认有过敏性鼻炎、支气管哮喘病史。否认特殊职业史。病史中主要表现为咳嗽，闻及油烟味容易发作，咳黄白痰，量少，无胸闷气急，无咯血，无发热不适。外院抗感染治疗效果欠佳。入院查体明显阳性体征。辅助检查：血IgE1458IU/ml，血常规中嗜酸性粒细胞0.62*10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比10.1%，痰真菌培养阴性。胸部CT提示右中肺节段性不张伴结节影。支气管镜检查提示右中叶外侧段可见黄脓痰栓堵塞气道，支气管镜无法吸尽。肺功能：FEV1/FVC75.88%，FEV1/预计值107%，肺通气功能正常，小气道功能轻度损害，支气管舒张试验阴性。患者支气管镜术后咳出较多黄褐色痰。当时临床诊断ABPA，予甲泼尼龙片12mg口服2/日，复查血嗜酸性粒细胞恢复正常，IgE下降。半月后复查胸部CT提示右肺中叶支气管扩张伴感染，较前大部分吸收。出院随访，并予激素逐渐减量，病情稳定。

病例2

患者，34岁男性，公司职员，因“咳嗽3月”于2017.1入院。既往体健。吸烟史10年，每天20支。否认有支气管哮喘病史。主要表现为咳嗽咳痰，程度不剧，活动后稍感气急，无喉间喘鸣音，无发热，无胸痛咯血表现，门诊抗感染治疗后气急缓解，咳嗽咳痰症状无好转。入院查体无明显阳性体征。辅助检查：血嗜酸性粒细胞正常。血IgE2451IU/ml。血GM试验4.88，烟曲霉IgG抗体＞500AU/ml。胸部CT提示右中肺、右下肺、左下肺感染性病变伴黏液栓考虑。肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能轻度损害。支气管舒张试验阴性。支气管镜检查提示两肺支气管炎性改变。诊断ABPA，予伏立康唑片0.2g口服每12小时一次联合泼尼松片35mg口服每天一次治疗，并激素逐渐减量，复查血IgE、GM试验、烟曲霉IgG均明显下降，复查胸部CT：两肺局部感染伴支气管扩张较前片明显好转，目前见右中肺少量感染并轻度支气管扩张。患者症状改善，病情稳定。

讨论

ABPA主要是由于机体对曲霉菌一种高敏反应而导致肺部病变的一类疾病，主要由I型、Ⅲ型及Ⅳb介导的过敏反应[1]。曲霉菌中最常见的致病菌是烟曲霉，其他少见曲霉菌如黄曲霉及黑曲霉也可致病[2]。曲霉在自然环境中本身就广泛存在，尤其在土壤中，但健康人吸入曲霉孢子后，正常的免疫防御及气道自身的清除能力可以曲霉菌清除，故ABPA的发病机制主要与以几方面相关：1、有遗传易感性的患者吸入曲霉孢子，气道清除能力下降导致曲霉菌在气道内生长繁殖；2、机体对曲霉菌的高度免疫反应，导致血清IgE抗体及曲霉相关的IgE、IgG抗体增加，同时有Th2介导的细胞免疫反应，引起局部嗜酸粒细胞、单核细胞聚集，细胞因子产生，导致气道上皮损坏，黏液分泌增加，阻塞局部气道，形成支气管扩张[1，3，4]。临床上可以表现为发热、咳嗽、咳棕褐色痰、喘息、咯血等。特异性的实验室检查有血嗜酸性粒细胞、血清总IgE升高，曲霉特异的IgG抗体或IgE抗体升高，快速曲霉皮肤试验阳性，部分患者可以表现为血CEA升高。不同文献及指南中ABPA的诊断标准有所差异，本文中的病例主要由2008年美国感染学会提出的ABPA诊断标准来诊断，其主要标准和次要标准，7条主要标准：支气管哮喘，血嗜酸性粒细胞升高，快速曲霉皮肤试验阳性，曲霉特异性抗体阳性，血清IgE升高，肺部浸润影（游走或固定），中心性支气管扩张；次要标准：多次痰曲霉阳性，咳棕褐色痰，曲霉特异性IgE抗体升高，迟发性曲霉抗原皮肤试验阳性[5]。虽然ABPA患者主要发生在支气管哮喘或肺囊性纤维化患者中，但在本组3例患者中，有2例均无支气管哮喘及肺囊性纤维化基础疾病，无过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病，其中1例有血IgE及血嗜酸性粒细胞升高，咳棕褐色痰，影像学上有中心性支气管扩张表现，同时经激素治疗后症状缓解，病灶吸收，故仍考虑ABPA，另外1例虽无嗜酸性粒细胞升高，但血IgE升高，血GM试验阳性，烟曲霉IgG升高，中心性支扩表现，经激素及抗曲霉治疗后好转，故也仍考虑ABPA。同时有文献报道[6]如果哮喘作为ABPA诊断的基本条件，则约26%的病人会存在漏诊，部分被误诊为肺结核、肺癌或其他呼吸系统疾病。对于那些不伴有哮喘的ABPA患者，其诊断比较困难，且容易误诊，故其影像学表现是让我们去怀疑从而进一步诊断ABPA的重要依据[7]。另外血总IgE升高的临界值在不同的文献中有所差异，IgE临界值波动范围在417-1000IU/ml，常用的是IgE＞1000IU/ml[1，8]，同时ABPA早期患者或使用激素的患者血清IgE升高幅度会低于1000IU/ml[4]，本组病例中有1例ABPA患者血IgE低于1000IU/ml，但治疗后降至正常。另外影像学对ABPA的有诊断有重大意义。常见的影像学表现：1、中心性支气管扩张，以上中肺支气管受累为主，外周支气管基本正常，且支气管扩张在治疗后部分可明显或基本恢复；2、黏液栓嵌顿，合并支气管扩张时表现为“指套征”、“牙膏征”，黏液栓为等密度或稍高密度，甚至有钙化，为ABPA特异性表现；3、树芽征；4、肺实变，多呈游走性，主要是嗜酸性粒细胞在肺泡内浸润性改变；5、肺纤维化，为ABPA晚期表现[3，9]。本组3例病例均有中心性支气管扩张，有黏液栓表现，同时2例经治疗后支气管扩张明显恢复。治疗上，激素是ABPA治疗的基础，对于是否使用三唑类抗真菌仍存在争议[4]。因长时间使用激素存在较多的副作用，如免疫抑制、感染风险增加、骨质疏松、胃肠道反应、糖尿病等，对于有支气管哮喘或囊性肺纤维化的患者，使用抗真菌要可以减少激素的使用，同时改善肺功能，减少复发恶化[1，4，5]。本组病例中有2例患者治疗为激素联合伏立康唑治疗，其中1例是GM试验阳性，考虑存在较大的真菌负荷，其中1例存在支气管哮喘，肺功能较差，痰培养多次提示曲霉阳性，故也联合抗真菌药物，但在治疗后期均出现一定程度的肝功能损伤，需联合护肝药物使用。另外对于ABPA不伴有哮喘的患者，其基础肺功能情况较好，故早期治疗后预后更好。ABPA合并哮喘的病人病情恶化的发生率明显高于不合并哮喘的ABPA患者[7]。

综上所述，ABPA的患者多合并支气管哮喘，结合实验室检查，有血嗜酸性粒细胞、IgE及曲霉相关的特异性抗体升高，影像学上有中心性支扩、黏液栓嵌顿等表现，有助于诊断ABPA。但对于不伴有支气管哮喘的ABPA患者，如具有特异的影像学表现，仍需高度警惕ABPA，建议进一步完善IgE、曲霉特异的IgE、IgG抗体检查，以免漏诊。误诊。ABPA的早期诊断、早期治疗对患者的预后有着重大意义。

参考文献：

[1]Agarwal，R.，Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.Chest，2009.135（3）：p.805-826.

[2]王梦雨，乔艳俊，王红民，变应性支气管肺曲霉病26例临床分析.中国呼吸与危重监护杂志，2019.2019年5月第18卷第3期.

[3]奚甘平，张.，变态反应性支气管肺曲霉菌病的高分辨率CT表现.实用医学影像杂志2014年10月第15卷第5期.

[4]Patterson，K.C.andM.E.Strek，Diagnosisandtreatmentofpulmonaryaspergillosissyndromes.Chest，2014.146（5）：p.1358-1368.

[5]Walsh，T.J.，etal.，Treatmentofaspergillosis：clinicalpracticeguidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis，2008.46（3）：p.327-60.

[6]GLANCY，J.J.，J.L.ELDER，andA.R.McALEER，Allergicbronchopulmonaryfungaldiseasewithoutclinicalasthma.Thorax，1981.36，345-349.

[7]Muthu，V.，etal.，Allergicbronchopulmonaryaspergillosis（ABPA）sansasthma：AdistinctsubsetofABPAwithalesserriskofexacerbation.MedMycol，2019.

[8]洪儿，陈希尔，陈玲，陶伟，变应性支气管肺曲霉菌病7例临床分析.浙江实用医学.2018年10月第23卷第5期.

[9]刘继伟，高.红.杨.瑞.，变应性支气管肺曲霉菌病的影像表现及误诊分析.航空航天医学杂志，2017.第28卷第8期.