股骨近端解剖型钢板治疗老年股骨粗隆间骨折

王海贤张小军

【摘要】目的探讨分析应用股骨近端解剖型钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的方法及疗效。方法对96例老年股骨粗隆间骨折患者采用解剖钢板内固定治疗，对其结果进行研究分析。结果96例病例中，94例获得随访，随访8个月到3.5年，平均26个月，骨折均一期愈合，无并发症发生，关节功能恢复较为满意，按照Harris功能评分，优85例，良5例，中4例，差2例。结论采用股骨近端解剖型钢板治疗老年股骨粗隆间骨折，具有手术操作简便、手术损伤小、固定牢靠、可抗旋转、可早期功能锻炼等优点，值得广泛应用。

【关键词】解剖型钢板内固定股骨粗隆间骨折疗效

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，其内固定方法多种多样。我院自2002年2月至2010年7月应用解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折96例，除2例失访外，其它94例均获得8个月到3.5年的随访，收到良好效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组共96例，其中男54例，占56.2%；女42例，占43.8%；年龄60岁～76岁，平均68.5岁。致伤原因：跌伤58例，车祸伤22例，高处坠落伤16例。左侧43例，右侧56例，未见左右侧同时骨折者。全部骨折均为新鲜闭合性骨折，伤后到入院平均8小时，影像学检查x线片均显示股骨粗隆间骨不连，骨折线不规则，骨折部分病例呈粉碎性，骨折块嵌插移位，大粗隆上移，颈干角变小。按Evans分型，Ⅰ型8例，占8.3%，Ⅱ型16例，占16.7%，Ⅲ型57例，占59.4%，Ⅳ型15例，占15.6%。其中合并粗隆下骨折4例，髋臼骨折2例，Colles骨折13例，肱骨骨折1例，肋骨骨折5例，合并骨质疏松症（T<-2.5）并可以临床确诊者37例，占38.5%；合并糖尿病20例，高血压32例，冠心病15例，其中7例同时合并高血压、冠心病。合并内科病者共占62.5%。

1.2术前准备根据患肢短缩及骨折移位情况，术前选择胫骨结节牵引84例，因其他原因不能行胫骨结节牵引改用皮牵引12例。常规术前检查，对内科合并症请相关科室协助会诊治疗，及时进行积极处理，如血压控制到(140±10)/(80±10)mmHg，改善心脏功能，控制肺部感染，行肺功能锻炼，改善通气，血糖控制在6～8mmol/l或以下，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等，排除各种绝对手术禁忌证后，尽早实行手术。术前摄对侧股骨X线片了解正常颈干角，选择长度合适的内固定钢板及螺钉。

1.3手术方法采用连续硬腰联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上。C臂机透视下手法复位满意后，患者臀部垫高。常规以骨折为中心的股外侧切口切开显露骨折端及股骨大粗隆。将钢板体部及翼连接的颈部对应粗隆下股骨外侧骨质，根据需要预弯弧度使钢板贴附股骨外侧良好，用复位钳或克氏针临时固定，依次钻孔打入合适螺丝钉。如小粗隆骨折，复位后可在体部第1孔用1枚松质骨螺钉将其固定，冲洗伤口，放置负压引流，逐层缝合后敷料包扎。

1.4术后处理患肢常规患肢维持15°～20°外展位，放置在舒适支撑物上，协助翻身，应用抗生素5～7d，术后第二天口服药物预防深静脉血栓形成，继续请相关科室对内科合并症进行规范治疗，24-48小时根据引流量拔引流管，麻醉消退后在伤口疼痛可以忍受的情况下指导患者进行下肢肌肉收缩功能锻炼(包括臀肌)及主被动屈、伸踝关节训练，逐渐发展到膝、髋关节运动，一般在术后第3天行CPM机锻炼。如骨折稳定及无严重骨质疏松、一般情况好的患者，7-10天后根据情况可扶双拐患肢不负重下地，4～6周摄x线片检查，调整康复计划，视骨痂生长情况开始逐渐负重；不稳定骨折及严重骨质疏松患者术后8～14周后根据X线片骨折愈合情况决定负重时间。

1.5统计学方法各组数据均用SPSS10.0统计软件分析。

2结果

本组96例患者中81例术中输血，占84.4%，输血量400～600ml，手术时间90～150min，平均110min，手术过程中仅需透视1～2次。住院时间15～37d，平均23d，住院期间无死亡病例，7例因合并症加重或出现严重并发症转他科治疗。89患者术后手术切口甲级愈合，占92.7%；7例因合并糖尿病乙级愈合，占7.3%。所有病例无骨折延迟愈合及不愈合、下肢深静脉血栓形成、内固定折断及松动、关节僵硬及僵直、伤口感染及愈合不良等并发症。本组均获12个月～44个月随访，平均26个月，骨折愈合时间3～8个月，平均5.5个月。临床疗效按Harris［1］功能评分，优85例，占88.5%；良5例，占5.2%；中4例，占4.2%；差2例，占2.1%。优良率93.8%。3例因术前已存在严重骨质疏松症患者出现患髋行走时疼痛，x线检查显示有髋关节骨关节炎改变，骨折已愈合，无移位。1例发生轻度髋内翻畸形，但能扶拐行走，harris评分82分，髋关节活动功能接近正常，因患者年龄较大，未再予手术处理。

3讨论

老年人股骨粗隆间骨折常表现为低能量损伤，以平地跌倒损伤较多见，如本组跌伤占60.4%。如仅考虑骨折愈合，因为股骨粗隆间骨折血运丰富，保守治疗可以见效。但因老年患者年龄因素身体素质相对较差，大多合并其他内科疾病，保守治疗合并症多，加之护理困难，往往导致严重后果，导致死亡率增高，可达34.8％［2］。因此，对老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，应该在积极处理合并伤、并存疾患的基础上，只要能耐受手术，宜尽早手术治疗［3，4，8］，手术能显著降低病死率及致残率［5］，通过良好的复位及有效的固定，使患者早期活动，减少并发症，尽快恢复到伤前水平功能，从而提高股骨粗隆间骨折的治疗效果。

股骨粗隆间骨折治疗方法较多，如DHS（dynamichipscrew，动力髋螺钉）、PFN（proximalfemoralnail，股骨近端髓内钉）、加压滑动鹅头钉、Gammer钉等都是我们较常采用的内固定器械。它们在头颈部都是单钉固定，拉力钉的方向及位置在头颈有严格要求，如进钉方向稍有偏差则给手术操作带来很大困难；加之单钉固定抗旋转能力差，负重过程中易造成螺钉松动；骨质疏松患者，当螺钉位于头外上方时，易发生螺丝钉从骨质切割的情况［6］。DHS操作出血量多、手术时间长、创伤大［7］；Gammer钉对髓腔干扰大，可增加发生脂肪栓塞的危险性。

股骨近端解剖型钢板属于钉板结构内固定物，是根据股骨近端特定的干骺端—骨干解剖形态研制，充分地考虑到了该部位骨折的解剖生物力学特性，适合大多数类型股骨粗隆间骨折的临床应用［8，9］，其设计易于临床固定，且其翼与体之间有一向外角度，符合股骨粗隆下生理弧度。钢板强度能对抗骨折强度，翼体部预弯可使钢板与股骨干更贴附，通过倒三角形上钉孔松质骨螺钉从前、后、头颈部固定骨折，使粗隆部成一体。我们在应用此解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折时未出现钢板断裂情况。而使用解剖型钢板固定时其从翼部向头颈拧入的自攻松质骨螺钉除有加压作用外，还起到抗旋转作用，不需攻丝，拉力作用强，对骨质破坏力小，且进钉方向的可调性减少了操作困难。如骨折复位不理想，术中可通过触摸股骨距与股骨颈、干的连续性，来判断骨折对位及颈干角的大小，进行直视下调整，减少C臂机使用频率，避免了进钉的盲目性。haidudeuych等［10］报告股骨粗隆间骨折内固定失败最常见的类型是远端骨折块内移，近端失去固定作用产生骨不愈合。采用解剖型钢板固定，其近端与股骨大粗隆外侧骨隆起部紧密贴附，对骨壁起到良好的扶持支撑作用，通过3枚松质骨螺钉将股骨头颈部维持固定，防止股骨头颈部外移，发挥类似于dhs结合式tsp支持钢板内固定功能［11］，避免内固定失败发生。钢板端独特的设计兼顾了小粗隆骨折的复位固定，可选择其顶端的一孔穿入拉力螺钉固定分离的小粗隆骨折，重建内侧皮质的完整性，恢复股骨近端内侧支撑，增强股骨近端负荷力量，有利于减少钉板张力，降低粗隆间骨折术后髋内翻的发生机会。另外，钢板中部的卵圆形孔，允许皮质螺钉偏心或中心固定，并可通过它对骨折端加压，促进骨折的愈合。

综上所述，股骨近端解剖型钢板治疗粗隆间骨折手术操作简便，手术损伤小，固定牢靠，可抗旋转，可早期功能锻炼，是一种治疗股骨粗隆间骨折的好方法。它适用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及伴有骨质疏松不严重骨折患者，但对于骨折粉碎严重伴明显骨质疏松患者慎用。因骨折粉碎很难维持对位，骨质疏松严重，股骨颈部螺钉把持力下降，螺钉易松动，很难维持正常颈干角，从而导致髋内翻，易致骨折畸形愈合。本组疗效差者即为EvansⅣ型骨质疏松明显患者，考虑与骨折粉碎严重及骨质疏松明显有关。如何解决此类型骨折尚需进一步探讨。

【参考文献】

［1］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［m］.北京：清华大学出版社，2002：216217.

［2］WekslerME.EvaluationofelderlyPatientforsurgeryfromorthorpediccareofgeriatricpatient［M］.Louis：Mosby，1985：1929.

［3］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［m］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2134.

［4］康锦，汤守营，张全顺.动力髋系统固定治疗老年股骨粗隆间及粗隆下骨折［j］.中国医学杂志，2006，86(19)：13581360.

［5］王亦璁.骨与关节损伤［m］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：866.

［6］胥少汀.骨科手术并发症预防与处理［m］.北京：人民军医出版社，2002：68.

［7］黄公怡.粗隆间骨折［j］.中华骨科杂志，2003，23(10)：637640.

［8］陈勤，邓宁，秦辉，等.股骨近端解剖型钢板治疗高龄复杂的股骨粗隆间骨折［j］.四川医学，2004，25(1)：1517.

［9］钟桂午，张小东，陈日景，等.mar股骨近端解剖型钢板治疗老年粗隆间粉碎性骨折［j］.解剖与临床，2005，10(2)：144145.

［10］haidudewychgj，israelta，berrydj.reverseobliquityfracturesoftheintertrochantericregionofthefemur［j］.jbonejointsurg(am)，2001，83(5)：643650.

［11］杨晋才，王志为，曲铁兵，等.不稳定型粗隆间骨折的治疗［j］.中国医药导刊，2006，8(2)：8889.