妊娠期糖尿病护理

林淑贞方月珠

【摘要】妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的合并症之一，它包括孕前糖尿病患者妊娠和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病（妊娠期糖尿病，GDM）。GDM对母婴均有很大危害，所以对妊娠期糖尿病的治疗和护理是很重要的。只有严密观察病情变化,控制血糖,早期应用胰岛素，使血糖达到正常范围，同时做好健康教育,预防感染,做好新生儿观察及护理，才能降低母婴的并发症及围产儿的死亡率。本文总结了GDM对妊娠的影响以及护理要点和体会。

【关键词】妊娠期糖尿病护理体会

妊娠期糖尿病是指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病。包括妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期糖耐量受损(GIGT)。妊娠期糖耐量受损是妊娠期糖尿病的一种特殊类型，为早期的血糖稳态改变，只是介于正常血糖和GDM的中间状态。GDM发病率国内约为1%～5%[1]，其国外报道为0.15%～15%并有逐年增高的趋势[2]，多数产后糖代谢异常恢复正常，但将来患Ⅱ型糖尿病的机会增加，再次妊娠GDM的发生率高达33%～69%[1]。GDM可引起羊水增多[3]，妊娠期高血压病[4]，引起胎儿畸形、巨大儿可能、新生儿低血糖[5]、新生儿呼吸窘迫综合症等并发症。本文总结了GDM对妊娠的影响以及护理要点和体会汇总如下：

1高危因素及筛查

糖尿病高发种族(西班牙/非洲裔美国人、东南亚人、太平洋岛国或澳大利亚土著人、高加索人等)；年龄>30岁；肥胖(孕前体重指数≥25kg/m2)；孕前患多囊卵巢综合征或月经不规则；糖尿病家族史（尤其一级亲属）；孕早期空腹尿糖多次阳性；异常产科病史（GDM史、畸形儿史、胎死宫内）；长时间应用糖皮质激素、β受体兴奋剂等；本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多；反复阴道念珠菌感染者等为GDM的高危因素。由于GDM孕妇早期常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊、延误治疗，所以对所有的孕妇进行GDM筛查这点已得到共识。但对于以上高危人群应列为GDM筛查的重点人群。通过GDM的筛查早发现和严格控制妊娠期血糖、加强妊娠晚期胎儿监测，对妊娠合并糖尿病母儿预后有较大改善。筛查方法及诊断标准是:1、孕期2次或者2次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者可诊断为GDM。2、糖筛：孕妇于24-28周口服50克葡萄糖,服后1小时血糖≥7.8mmol／L为糖筛阳性,糖筛阳性者再查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为GDM。3、空腹血糖正常者行葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹12小时后口服75克葡萄糖，分别查空腹、1h、2h、3h血糖,正常值分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol／L，其中有一项异常可诊断为妊娠期糖耐量受损，2项或2项以上达到或超过正常值可诊断为妊娠期糖尿病。

2健康教育

有研究显示，GDM患者得知病情后的焦虑及抑郁症状发生率高达25.6%，尤其焦虑症和焦虑水平均显著高于正常孕妇[6-7]，故心理护理显得十分重要。要加强对GDM患者及家属的健康教育，既要让患者了解GDM对孕产妇、胎儿、新生儿的影响，提高重视程度，又要认识到良好的饮食调整及药物治疗能有效地控制并发症的发生，使患者对疾病有正确的认识。廖新彬等[8]调查认为，健康教育可明显提高妊娠期糖尿病人相关健康知识及保健能力，病人自觉调整孕期生活习惯，采取积极措施控制血糖，定期进行产前检查，主动配合医生的治疗。约有85%的孕妇改变生活方式后血糖就可以达到理想范围[9]，故加强教育管理是综合治疗GDM的关键组成部分。应给予心理疏导，针对孕妇当前的心理状态，科学认真地分析及解答，给予安静、舒适的环境，另外给予支持疗法；使孕妇得到系统支持，作为助产士和护士应尽量尊重孕妇的意愿，并保证最小的干预。

3饮食治疗

对GDM患者均严格调整饮食，大约80%的GDM孕妇，仅需合理限制饮食即能维持血糖在正常范围；糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。由营养师会诊，营养室统一提供饮食，护士进行饮食管理。饮食调整标准总热量按159KJ(38kcal)／(kg.d)能量计算，其中蛋白质占15%～20%，碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%。提倡少量多餐制，每日分5～6餐，早餐主食量不宜过多，注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。食物种类主食选用大米、燕麦、荞麦、红薯等含膳食纤维多的食物；蛋白质主要选择鱼禽蛋奶等，优质蛋白应占1／2以上，除限制胆固醇以外，应适当摄取脂肪选择植物油；每日通过足够蔬菜补充维生素和矿物质，水果在血糖控制达标时供给[10]。

4运动疗法

适用于饮食治疗血糖控制不满意且无心血管疾病、无先兆流产、早产及产前出血迹象，体温及心率均在正常范围的孕妇可进行适当的有氧运动，如每日早晚餐后30～60分钟慢走，或正餐后30～60分钟后做孕妇体操（尤其早餐后1小时是血糖最高的时候），以运动后有微汗，轻松愉快，食欲睡眠良好，虽稍感疲乏，肌肉酸痛，但休息后可消失，次日体力充沛为适宜。运动量不宜过大，一般使心率保持在120次/分钟以内；运动持续时间不宜过长，一般20～30分钟，应避免过于激烈的运动，控制体质量增长在每周0.4～0.5公斤，肥胖者应小于0.4公斤，以免对母儿造成不良影响。先兆流产或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。

5药物治疗

胰岛素治疗，对于饮食控制和运动治疗不能使血糖达到或接近正常水平的患者，采用胰岛素治疗。胰岛素疗法的目的是模仿内源性胰岛素正常的昼夜规律，刺激正常胰岛素的释放[11]。目前认为母体的胰岛素是以最小的量通过胎盘，而胎儿的胰腺B细胞直到妊娠12周，即胎儿器官形成期以后才分泌，故孕期胰岛素的使用是安全的。Thompson[12]在对150例妊娠期糖尿病患者的治疗中，当空腹血糖＞5.8mmol/L时给予胰岛素治疗，31%使用了胰岛素，其围产儿结局与正常相同。因此及时早期应用胰岛素治疗，严格控制血糖可以减少母婴的并发症。

6GDM胎儿的监测

临床上绝大多数GDM和GIGT的孕妇都无任何症状和体征，一旦出现症状则对母婴损害已形成[13]。因此应加强对可能出现的胎儿并发症的监测，针对异常情况给予及时纠正和处理，降低新生儿发病率，避免缺陷儿的出生。可通过超声监测进行胎儿畸形的筛查；通过妊娠图和超声检查监测胎儿的生长发育；还应进行胎儿宫内缺氧的监测，除常规的胎动计数外，胎心监护是必不可少的。无应力试验可在孕32-34周开始，至少每周2次，尽早发现危险信号。

7产科处理

分娩过程中严密观察患者生命体征的变化，观察有无心动过速、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等低血糖症状，一旦发现及时处理，预防不良反应的发生。

7.1第一产程。①专人守候、观察、给予精神安慰，尽量解除患者思想顾虑和紧张情绪，使患者保持安静。对宫缩疼痛较重者，在宫口开大3cm后，可使用镇静剂或止痛剂。②严密观察孕妇的心率、脉搏、呼吸变化。注重心功能变化，必要时吸氧，或根据医嘱给予强心药物治疗，同时观察用药后的反应。③根据医嘱在产程中及产后给予抗生素预防感染。④凡产程进展不顺利（宫缩乏力，产程停滞等）或心功能不全有进一步恶化者，应立即采取剖宫产终止妊娠。

7.2第二产程。①宫口开全后应行阴道助产术（产钳或胎吸），尽量缩短第二产程，不要让产妇屏气用力，以减轻心脏负担。②严密观察产妇的心率、脉搏、呼吸变化。注重心功能变化，必要时吸氧或根据医嘱给予强心药物治疗，同时观察用药后反应。

7.3第三产程。①胎儿娩出后，腹部加1-2kg重沙袋持续24小时，防止腹压骤降，四周血液涌向内脏增加心脏负担。②按医嘱立即给产妇皮下注射吗啡5-10mg以镇静减慢心率。③产后子宫收缩不良者，可使用催产素10-20u，肌肉注射，预防产后大出血。避免使用麦角新碱。产后出血过多者应遵医嘱输血，注重输血速度，预防心衰。

7.4产后护理。产后应尽早复查血糖，以便及时发现糖尿病，测量生命体征，注意会阴部或腹部切口的愈合情况。每日用0.5%碘伏冲洗会阴2次，腹部伤口加强换药，保持干燥，以防感染。另外注意饮食结构合理，增强体育锻炼，保持体重在正常范围，以减少或推迟糖尿病的发生。

8新生儿护理

新生儿出生后应取脐带血检测血糖；无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶；新生儿娩出30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液；注意有无低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生；多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常；足月新生儿血糖＜2.22mmol/L为新生儿低血糖；新生儿出生后应仔细检查有无畸形，如先天性心脏病、消化道畸形等,以便及时进行手术或内科治疗,可提高生存率。接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。

9预防感染

血糖高可使血渗透压增高而抑制白细胞的吞噬能力,降低对感染的抵抗力,另外由于血糖、尿糖浓度升高,有利于某些细菌生长。因而妊娠期、分娩期、产褥期上呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤均易感染。妊娠期须加强对孕妇的卫生宣教,勤换洗、注意口腔卫生。分娩期应为孕妇提供安静、清洁、空气新鲜的环境,指导孕妇使用无菌的会阴垫，产褥期观察产妇体温，腹部或会阴伤口情况,子宫复旧情况以及恶露的量与性状。注意乳房的护理,防止发生乳腺炎。

10出院指导

根据产妇的不同情况,帮助其制定自我护理计划及支持系统提供帮助的计划。指导产妇随访,遇有发热、恶露持续不净或尿糖有变化时,分别去产科或内科就诊。妊娠糖尿病的产妇以后发生显性糖尿病的机会明显增加。产后6周～28年，约有2.6%～70%妊娠期糖尿病将发展为Ⅱ型糖尿病，产后注意饮食结构合理，增加体育锻炼，保持体重在正常范围等，可以减少Ⅱ型糖尿病的发生。若因合并糖尿病而导致此次怀孕失败,孕产妇将会产生失落忧伤情绪，护士需做好产妇及家属的心理咨询工作,指导产妇以积极的态度面对压力。

小结

妊娠期糖尿病对母儿影响严重且并发症发生率较高,只有严密观察病情变化,控制血糖,早期应用胰岛素，使血糖达到正常范围，同时做好健康教育,预防感染,做好新生儿观察及护理，才能降低母婴的并发症及围产儿的死亡率。

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