小儿脑性瘫痪病因学的研究进展

李慧丹

摘要：小儿脑性瘫痪病因具有复杂性、多样性，目前公认的脑瘫病因主要有新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、核黄疸及迁延性黄疸、早产、未熟儿等。本文系统的介绍了脑瘫在早产、低出生体重、脑室周白质软化、孕期感染等病因方面所取得的最新研究进展,并讨论了研究时应注意的几个问题。

关键词：脑性瘫痪；病因学

中图分类号：G626.5文献标识码：A文章编号：ISSN1672-6715（2019）08-050-01

小儿脑性瘫痪是指小儿在出生前到出生后1个月内,由非进行性脑损伤导致的综合征,是小儿神经系统常见的病症之一。继脊髓灰质炎基本被控制之后,脑性瘫痪(以下简称脑瘫)成为儿童肢体残疾主要疾病之一。近40年来,孕产期保健技术进步和人们产前保健意识的提高已使发达国家婴儿死亡率下降至10‰以下,但儿童脑瘫患病率却维持在2‰[1]。为防治脑瘫,降低脑瘫发病率,脑瘫病因学的研究一直是人们关注的热点。

1.脑瘫的病因学研究现状

脑瘫的临床表现多样,病情严重程度各异,这表明可能是多种因素在不同时期损伤胎儿大脑而造成脑瘫。从时间上,脑瘫可疑病因常划分为产前、产时和产后三个阶段。主要研究因素包括:①产前因素:包括父母近亲结婚、有智力低下家族史、胎儿宫内发育迟缓、母亲孕期用药史、射线暴露史、孕期感染、多胎妊娠、先兆子痫等；②产时因素:异常分娩、胎儿窘迫、出生窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、早产、过期妊娠、低出生体重、4000g以上巨大胎儿等;③产后因素:新生儿期非感染性疾病、感染性疾病、意外受伤、吸吮无力、喂养困难等。近年来有关脑瘫病因的研究包括以下几方面:

1.1早产/低出生体重早产、低出生体重、出生窒息、高胆红素血症一直被认为是脑瘫的四大病因。在美国,早产所导致的发病和死亡是主要的围产期问题,孕期小于37周的婴儿占所有出生婴儿的6%～9%,但却占所有围产期死亡的70%和所有神经系统疾病的50%。但究竟是脑瘫致使胎儿发育迟缓还是宫内发育迟缓损害了中枢神经系统，目前还不清楚。

1.2脑室周白质软化(PeriventricularLeukoma-lacis,PVL)脑室周白质软化是早产儿、低出生体重儿脑损伤的主要病变,以少突胶质细胞减少为特征,与脑瘫的形成联系紧密,深受研究脑瘫的学者关注。脑瘫患儿中57%被超声诊断有室周白质软化。近年来认为PVL的发病机制与以下因素有关:早产儿脑白质血管发育不完善、脑血流调节功能低下以及少突胶质细胞(OL)前体细胞对包括氧自由基、兴奋性氨基酸和细胞因子在内的损伤因素高度易感等。

1.3孕期感染母亲患感染性疾病可引起胎儿的发育异常,包括各种先天畸形以及智力障碍。有文献显示,绒毛膜羊膜炎使足月儿发生脑瘫的危险增加5倍、早产儿发生脑瘫的危险增加2倍[2]。还有研究报道,足月产或早产脑瘫患儿的羊水或血液中的细胞因子水平比对照组显著升高。国外学者对新生儿期储存的血样、羊水和脐带血中的白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-18、肿瘤坏死因子-α以及干扰素-α、β、γ进行了回顾性的分析,发现与新生儿脑室周围白质软化继发脑瘫密切相关,一些炎性因子可能提供一个出生时预测的标志。目前,胎儿感染的产前诊断发展很快,在B超引导下,可进行羊膜腔穿刺、胎膜或脐带穿刺、绒毛采集等。这些技术的发展对胎儿感染的诊断和处理有很大帮助。

1.4多胎妊娠随着促排卵和试管婴儿技术的应用,双胎和多胎的发生率有增高趋势。双胎和多胎与早产/低出生体重关联紧密,其脑瘫的发病率远比单胎儿要高。根据最近的meta分析估计,与单胎妊娠相比,双胎妊娠发生脑瘫的相对危险度为4.5(95%可信限:3.9～5.2),三胎妊娠为18.2(95%可信限:10.4～31.9)。双胎妊娠中一胎发生宫内死亡,则存活胎儿与双胎均存活者相比,发生脑瘫的相对危险度为11.4(95%可信限:7.0～18.8),比单胎妊娠发生脑瘫的危险性高40倍。

2.应注意的几个问题

当对脑瘫的病因学研究进行横向比较时,应考虑下面几个问题一致性:①脑瘫的定义；②脑瘫的诊断标准；③发现和诊断病例的方法；④采用的研究方法是否相同；⑤脑瘫的研究变量。

不同临床亚型的脑瘫病因的异质性值得注意,仅有很少的研究提示各型间危险因素无明显不同,但样本量都偏少,需要进行大样本各型间危险因素分析比较。

产时并发症在脑瘫的病因链中扮演一个有影响的角色。胎心率减低、胎粪着色、低Apgar分、新生儿脑病等慢性神经损伤的体征在临床上出现促使产科学上预防干预措施的介入,如产钳或剖宫产等,回顾这些存在的体症和这些能预防急性损伤的保健措施时,有可能错误地把这些保护性措施曲解为这些神经损伤产生的原因。

以往有关脑瘫研究着重探讨了孕妇怀孕后期、产时和新生儿期的危险因素,而对怀孕期和孕前危险因素重视不够。脑瘫病因学的研究应转入胚胎发育生物学领域,重视对孕期孕母相关的环境、遗传因素及相关疾病等多种因素的探讨。

随着研究的不断深入,制备并应用动物模型来研究脑瘫已成为今后进一步研究的重要手段之一。到目前为止,虽有一些脑瘫动物实验研究的报道,但关于孕期脑瘫模型很少有报道。脑瘫病因仍有许多问题不甚清楚,尤其在我国更迫切需要系统地开展流行病学、病因学和防治对策研究,从分子水平上阐明脑瘫的流行病学特点、危险因素和发病机制,降低脑瘫患儿的发病率,提高患儿的生存质量。

参考文献

[1]GibsonCS,MacLennanAH,GoldwaterPN,etal.Antenatalcausesofcerebralpalsy:associationsbetweeninheritedthrombophilias,viralandbacterialinfection,andinheritedsusceptibilitytoinfection[J].ObstetGynecolSurv,2003,58(3):209-220.

[2]SchendelDE,SchuchatA,ThorsenP.Publichealthissuesrelatedtoinfectioninpregnancyandcerebralpalsy[J].MentRetardDevDisabilResRev,2002,8(1):39-45.