如何处理手部肌腱损伤

李伟

手部作为我们身体中最为灵活的工具，在我们日常生活中发挥着巨大的作用，多数活动都离不开手部的配合，而手部功能活动的动力则是来源于肌腱。因此手部肌腱损伤后的处理至关重要，稍有处理不当不仅会严重影响患者的正常生活，同时还会给患者带来巨大痛苦，甚至会导致患者终生残废。手部肌腱损伤大多数为开放性，主要以切割伤比较常见，常合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。当肌腱断裂后，患者相应的关节也会因此而失去活动功能，如指深屈肌腱断裂，则患者会以远侧指间关节不能屈曲为主要临床表现，而对于指深浅屈肌腱均断裂的患者，其主要临床表现则为远近侧指间关节均不能屈曲。伸肌腱断裂的部位不同，其相应关节则不能伸展，同时还可能会出现畸形。对于部分肌腱不完全断裂的患者，虽然其关节还可以进行活动，但是作抗阻力试验时则会表现出无力以及疼痛等状况。

手部肌腱损伤大多是因急性创伤引起的，因此在损伤后一定要保持冷静，不要慌张，受伤部位不要再进行主动或者被动过度活动，应该马上前往医院做进一步详细诊断治疗。然后由医生根据损伤程度以及损伤时间等制定针对性的治疗方案。手部肌腱损伤通常分为两种，一种为新伤，另一种为旧伤，对于新鲜的手部肌腱损伤，目前临床主要通过开展早期修复和缝合、早期制动以及术后功能锻炼进行治疗。因肌腱解剖的特殊性，陈旧性损伤可能会在一定程度上导致肌腱回缩和肌腱缺损，因此根据患者实际情况进行考虑，必要时可以进行相应的肌腱移植或人工肌腱修复来进行治疗。下面笔者将根据多年临床经验对手部肌腱损伤的处理原则作详细介绍。

（1）仔细检查：对于手部肌腱损伤患者，其治疗方案的制定依赖于仔细全面的术前检查，且患者的治疗效果以及手术治疗的成功与否都和术前检查有密切关系。手部肌腱损伤后，术前检查主要包括肌腱损伤区域、肌腱损伤数目、肌腱损伤周围的组织损伤程度、是否存在骨折情况以及创口污染程度等等。只有充分明确上述情况后方可便于临床为患者制定合理的早期处理及治疗方案。一般在12小时之内，污染程度较轻，同时伤口比较整齐，并且肌腱缺损比较小的患者，可以尽量争取选择抗张力较好的Kleinert缝合法对肌腱进行早期缝合。但是肌腱早期修复的先决条件是患者的创面覆盖情况以及骨骼结构和稳定性是否正常。

（2）清创处理：手部肌腱损伤患者治疗后的预后是否理想在很大程度上取决于患者的早期清创工作质量。早期清创的目的在于将患者损伤部位的坏死组织以及被污染的组织或是异物等进行有效清除，使患者的污染伤口变为清洁伤口。早期清创可以在一定程度上降低患者创伤后的炎症反应，有利于在最大程度上防止大量渗出血浆液聚集创口，进而避免患者术后发生肌腱粘连。除此之外，清创工作的开展也可以帮助临床进一步了解患者肌腱和腱周组织的实际损伤程度，进而有利于后续治疗工作的开展。

（3）肌腱修复：对于肌腱修复，首先需要注意的是掌握其修复时机，通常对于开放性肌腱损伤患者，在损伤时机、治疗技术条件以及损伤情况满足修复条件时，可以进行一期修复肌腱，对于不适合做一期修复的患者，或者是因为其他原因没有做一期修复的患者，可以尽量在其肌腱损伤后的30天之内做延迟一期修复，这样也可以收获较为良好的治疗效果。这主要是因为肌腱断裂后，特别是对于屈指肌腱，如果近端回缩相对较多，断腱的肌肉也会发生一定程度的萎缩，如果超过两个月还不进行治疗，即便是肌腱没有发生缺损，也很难对其再进行直接缝合。肌腱就和我们的骨骼差不多，长期废用就可能会发生萎缩，肌腱会慢慢变得粗厚以及脆软，最终慢慢丧失其特有的功能及结构。

肌腱修复的原则主要有三个，一是无张力，二是无扭转，三是无损伤。在肌腱修复后，肌腱粘连以及肌腱再断裂是患者术后的常见并发症，也是主要并发症，以目前的医疗技术水平还无法完全解决术后肌腱粘连问题。目前在修复肌腱粘连防范上主要通过三方面进行，一是缝合方法的选择和缝合材料的选择，二是有效保护腱周组织，三是预防粘连的材料应用。对于肌腱的缝合方法，目前临床方法较多，常见的缝合方法有Kessler氏法、Bunnell法、Kleinert法以及Tsuge法等，目前有较多研究指出，Kessler氏法不会对患者的肌腱血供关系造成太大影响，同时缝合坚强牢靠不易劈裂，对患者的早期活动可以带来较大便利，可以在一定程度上降低术后肌腱粘连概率。但是无论选择何种缝合方法，在缝合前都需要考虑到以下六方面：①缝线是否容易穿入肌腱；②断端对合是否平滑；③对肌腱血供影响是否最小；④线结是否牢固；⑤修复部位间隙大不大，是否间隙最小；⑥术后愈合过程中，其能否有过硬的强度来承受住患者术后早期功能锻炼的应力。除此之外，还要考虑到患者的肌腱损伤部位，根据肌腱损伤的不同部位来选择最为合适的缝合方式，就比如对于前臂远端及掌部的肌腱损伤患者，则选择修复强度大的鱼口式或末端编织修复方式为佳。另外即便是对于相同部位的肌腱损伤，也可以根据其损伤程度以及损伤类型来选择合适的缝合方法，科学合理的缝合方法是患者促进患者伤肢功能尽早恢复的关键所在。同时也有一些学者指出，可以选择一些适当的缝合材料来对术式的不足之处进行弥补，例如选择更加精细坚韧、抗拉力强的缝合材料不仅可以在更大程度上减少对肌腱血供的损害，同时还可以进一步降低再断裂风险。

腱周组织作为肌腱血运的提供者，它能保持肌腱滑动结构的完整性，可以在一定程度上减少术后肌腱粘连，因此在肌腱损伤患者的手术治疗期间，术者需要在修复肌腱时，尽可能的保护好腱纽、肌腱内外膜以及腱鞘等腱周组织。值得注意的是，肌腱粘连不仅会影响患者手术治疗效果，同时也是导致患者术后关节僵硬一个主要原因。肌腱修复后，需要进行制动以防止缝口在关节活动时撕裂，进而致使患者发生关节僵硬。若患者肌腱损伤且合并骨折，其关节制动时间则会因此发生延长，进而进一步加重其关节僵硬程度，由此可见减少肌腱粘连是预防关节僵硬，促进早期肌腱康复的重点。目前较多学者均表示，肌腱康复治疗可以从患者术后24小时至72小时开始，可以指导患者借助复康支具进行适量的被动活动或者是适量的受控制主动活动，这样不仅有利于进一步加强肌腱的坚韧度，同时也可以在一定程度上减少肌腱粘连，促进患者康复。

（4）术后处理：在患者手术治疗结束后，在坚强缝合的基础上指导患者进行适量的早期活动可以在一定程度上减轻粘连，已有研究证实，对于术后存在轻度粘连的患者，其术后可以通过适当的功能康复训练来使粘连组织慢慢的松软拉长，使其恢复一定的滑动功能。同时在敷料保障方面，注意要以创面为限，以便于患者尽早开展功能锻炼，此外注意保持适当压力，这样不仅有利于在一定程度上限制炎性反应渗出，促进肌腱愈合，但是注意压力适中，在更换敷料时，注意遵循无菌操作原则，以防止发生感染。

总之，肌腱损伤作为一种致残率较高的疾病，虽然目前临床治疗效果有待提高，但是相信只要我们做好术前的检查工作以及准备工作，加之术中的精细操作以及术后科学的康复指导，随着组织工程肌腱技术的不断发展，未来手部肌腱损伤治疗效果将会越来越理想。