CT脑池造影在脑积水的诊断及治疗中的应用

刘璐 王婷

脑积水(hydrocephalus)是最常见的神经外科疾病之一，其发病的病理机制复杂，因此目前在诊断及治疗上仍是一个较棘手的疾病。脑积水的分类及定义和手术方式的选择上无明确的统一，而且其发病机制复杂等。目前临床上仍较多按早期Dandy提出的梗阻性和交通性脑积水两种分类，但通过临床发现脑积水的分类远没有这么简单，从神经影像学中可以得出许多问题和异议。神经影像学的发展和研究的深入，从发表的脑积水文献中可发现大量不同的分类标准。非交通性和交通性脑积水可以单独存在，也可以同时存在，因此在治疗上的选择何种术式尤为关键。

1 研究进展

当前国内外对脑积水诊断及治疗方面仍争议不断。目前CT及MRI是脑积水的主要诊断方法，但常规的CT及MRI影像学上脑室脑池的脑脊液表现为均质的、信号一致的特点，无强化现象，而且出现在脑室脑池的囊肿占位的CT密度基本相同，MRI信号也基本相同，如果梗阻部位的囊肿体积微小或近端脑池粘连，单从CT及MRI影像学上分析有时很难看出梗阻的部位，因此鉴别上较为困难。对于脑室系统部分狭窄以及脑池内梗阻的脑积水，更需要直观的影像来进行判断。有文献报道磁共振弥散加权成像(diffusion. weighted imaging， DWI)及相位对比电影法能明确鉴别，从中观察中脑导水管的流空现象，但本研究预实验证实术前的诊断其准确率较低，可行性需要进一步研究。

近年来有报道采用磁共振三维稳态构成干扰序列(Three Dimensional constructive inference insteady state， 3D-CISS)进行内耳膜迷路、泪器、颅脑神经、脊髓及中脑导水管细微结构显示，可在影像中分析中脑导水管是否梗阻。国内亦有通过磁共振三维稳态构成干扰序列分析三脑室底的厚度，并且进行三脑室底造痰术前术后的评价。但是3D-CISS系列诊断近端梗阻脑积水优势不明显。也有作者应用3D B-FFE对脑积水进行诊断鉴别，3DB-FFE序列的特点是快速采集数据。该序列能提供良好的液体与软组织的对比，比其他序列更清楚地勾画出富含脑脊液的脑室系统轮廓。但3D B-FF技术常用于心脏、冠状动脉、大血管、腹腔脏器等，虽然3D B-FF能清楚地观察到中脑导水管和室间孔的病变，如中脑导水管和室间孔的扩张、狭窄、梗阻等，使之对病变的诊断更加明确。但是对于近端梗阻性脑积水的判断亦效果不佳，难以在影像中直观分析。

因此为了在诊断中更加明确脑积水的类型，提高对脑积水的治疗效果，所以我们积极探讨脑积水的有效诊断方法。脑积水的治疗方面，近年来更多的神经外科专家对神经内镜的使用，以及神经内镜设备的不断完善，在神经内镜治疗梗阻性脑积水方面积累了较丰富的经验，在一些脑积水的病例中逐步取代了分流术，相对于分流术而言，其远期的优势亦有大量多中心研究结果的充分论证。使患者在得到有效治疗的同时把手术带来的痛苦降到最低。

2 研究现状

三脑室底造疹术等问题，目前仍未有一致的意见。Kehlera等通过ETV成功治疗了5例交通性脑积水，第一次提出“近端脑池梗阻(四脑室出口至基底池)”的假设，通过影像分析其三脑室底是否下沉、变薄来判断能否行ETV治疗，并作为一个重要参考指证。国内外近年来不断有报道神经内镜三脑室底造矮成功治疗脑室腹腔分流术失败的病例。脑积水行分流手术，明确改变了脑脊液内部循环规律，而第三脑室底造痰术则接近于脑脊液生理循环，它改善了脑脊液动力学达到改善颅内顺应性和降低脑脊液搏动性压力。

Dan Creitz等认为存在脑脊液循环的血流动力学模式和动脉搏动限制性脑积水的新概念，认为限制性动脉搏动阻碍了脑脊液吸收是交通性脑积水的主因，因此在行神经内镜三脑室底造痰时沟通了三脑室与鞍上池，进而开放了蛛网膜下腔，使脑室内的颅内压减低，最终可以恢复颅内脑组织以及血管的正常顺应性，动脉搏动正常后改善了脑血流，达到缓解脑积水的目的。然而绝大多数交通性脑积水患者的外科治疗仍首先脑室腹腔分流术。争议主要表现在手术指征如何把握，以及从术后的效果判断手术方式是否是最佳。但是大多病例行神经内镜手术后缺乏长期的大宗的病例跟踪随访，需要多中心大量的研究总结分析。

3 CT脑池造影在脑积水诊断中的应用

脑积水疾病的治疗效果一直是神经外科工作者所努力追求的，而明确的诊断直接影响着治疗手段的选择，是预后的关键。CT以及MRI影像设备的改进和发展，对脑积水诊断的运用愈发重要，但是常规的CT和MRI影像学分析往往难以鉴别交通性脑积水和非交通性脑积水，造成误诊进而选择不合适的手术方式，对患者本身造成加倍的损伤和痛苦，甚至带来严重的后果。所以对脑积水的诊断尤为重要。CT脑池显像是将无刺激性的，不参与代谢的水溶性非离子碘剂经腰椎穿刺术注入蛛网膜下腔，然后非离子碘剂沿着脑脊液循环途径逆行上行，依次进入各个脑池脑室，最后到达大脑凸面上矢状窦吸收入血液，用CT螺旋扫描可显示蛛网膜下腔的通畅情况，经三维重建可见各脑室脑池之间造影剂的成像，以及脑脊液循环通路的动力学是否发生改变，明确梗阻部位。常用的造影剂为碘海醇注射液(欧乃派克)。一般经常规腰椎穿刺，缓慢释放脑脊液5-l0ml，再缓慢注入等量的造影剂至蛛网膜下腔，于注药后1h左右进行头部CT扫描并三维显像重建。对于交通性脑积水患者，造影剂能较好地充盈各脑室脑池;而对于非交通性脑积水，造影剂可能仅仅到达近端脑池，而脑室脑池无明显造影剂显影。

放射性核素脑池造影在临床上曾作为鉴别交通性脑积水和非交通性脑积水的金指标，有助于脑积水的诊断、鉴别诊断、手术适应证的选择和疗效判定。由于CT和MRI的出现，放射性核素脑池显像方法逐渐淡出脑积水研究的舞台。而且放射性核素脑池显像时间较长。有文献报道磁共振弥散加权成像(diffusion. weighted imaging， DWI)及相位对比电影法能明确鉴别，从中观察中脑导水管的流空现象，但本研究预实验证实术前的诊断其准确率较低，可行性需要进一步研究。近年来有报道采用磁共振三维稳态构成干扰序列(Three Dimensional constructive inference in steady state， 3D-CISS)进行内耳膜迷路、泪器、颅脑神经、脊髓及中脑导水管细微结构显示，可在影像中分析中脑导水管是否梗阻。国内亦有通过磁共振三维稳态构成干扰序列分析三脑室底的厚度，并且进行三脑室底造痰术前术后的评价。但是3D-CISS系列诊断近端梗阻脑积水优势不明显。也有作者应用3D B-FFE对脑积水进行诊断鉴别，3D B-FFE序列的特点是快速采集数据。该序列能提供良好的液体与软组织的对比，比其他序列更清楚地勾画出富含脑脊液的脑室系统轮廓。但3DB-FF技术常用于心脏、冠状动脉、大血管、腹腔脏器等，虽然3D B-FFE能清楚地观察到中脑导水管和室间孔的病变，如中脑导水管和室间孔的扩张、狭窄、梗阻等，使之对病变的诊断更加明确。但是对于近端梗阻性脑积水的判断亦效果不佳，难以在影像中直观分析。

参考文献

[1]王刚.外部性脑积水的CT诊断分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(A3):7-8.

[2]单云鹏,张成军.外部性脑积水的CT诊断及临床治疗价值观察[J].中国实用医药,2016,11(28):77-78.

通讯作者：王婷，山东协和学院医学院教师，主要研究方向为医学教育。