上消化道出血患者该怎么做分级护理？

黄萍

现代生活的快节奏和压力，加上生活水平的提高，实际上给我们的消化系统带来了很大的压力。消化系统按位置分为上消化道和下消化道。上消化道出血是指三韧带以上的胃肠道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠造口术后的空肠出血。严重的上消化道出血是指在几个小时内失去超过1000毫升或循环血量的20%。轻度上消化道出血患者经过及时、定期、专科治疗，基本可以得到控制，不会危及生命。而上消化道出血的病死率在老年患者中高达25%~30%，且合并症严重，反复出血。成人急性上消化道出血的年发病率为100/10万至18/10万。上消化道出血是肝硬化最严重的致命并发症，如果不及时治疗，将危及生命。如果能做到早期预防和治疗，预后是可以改变的。

1.上消化道出血原因

一是饮食不当，喜欢吃硬的食物，大量饮酒和油腻的食物；二是药物因素，如长期使用抗凝剂、抗血小板药物、痛药等；三是精神、创伤等应激因素；四是原有消化道疾病未得到规范治疗，如消化道溃疡、食管胃静脉曲张、肿瘤、肠道感染等，更容易在上述危险因素下诱发；五是其他因素，如血管发育异常、小肠憩室、胆道出血、血液系统疾病等。上消化道出血有时会被忽视，因为上消化道出血不像创伤那样引起可见的出血，导致慢性出血或出血并发症，从而增加死亡的风险。

2.上消化道出血典型症状

2.1呕血或黑便

出血部位在幽门上方者常有呕血和黑便，在幽门下方者只能显示黑便。幽门是胃和十二指肠的连接处，是胃内容物的出口。胃溃疡也很常见。呕血和黑粪的颜色和性质与出血的数量和速度密切相关!出血速度慢，多为棕色或棕色；呕血呈鲜红色或有血块提示大量出血且快速，血液在胃内停留时间短，没有胃酸充分混合即为呕吐；如呕血呈棕褐色咖啡渣类，说明血液在胃中停留时间长，由胃酸作用形成酸性血红蛋白所致。迟发黑粪厚而有光泽，是由血红蛋白中的铁与肠内硫化物相互作用形成硫化物而引起的；当出血量大、速度快时，血液在肠道内推进较快，大便可呈暗红色甚至亮红色，需鉴别为下消化道出血。呈黑色，多为粘稠而有光泽的焦油。相反，当出血量较大、速度较快时，大便会呈暗红色甚至亮红色。

2.2失血性周围循环衰竭

一次性出血量≤400ml，一般不会引起全身性症状。短期内出血量>1000ml或全身有效血容量的20%，上消化道出血会引起周围循环衰竭症状，如明显的头晕、皮肤苍白湿冷、口渴、血压下降、尿量减少等。

2.3发热

出血量较多时，某些上消化道出血患者会出现发热，多在38.5度以下，持续数日。

3.上消化道出血急救措施：

当出现消化道出血时，为稳定患者病情，同时拨“120”。安慰患者，以缓解患者的紧张、焦虑。患者仰卧位,头低脚高,可以放在枕头的脚,和床面是30度角,这有利于下肢血液回流到心脏,首先保证大脑的血液供应；卧床患者应尽量减少不必要的活动；呕血时，患者的头转向一侧，以防止血液被吸入气管；对于休克者，应及时清除口腔积血。出血发生快后，以免加重食管静脉破裂，也不能服用稀盐酸、醋或其他助消化药，以免使溃疡加深，用药滴注速度应准确，生长抑素、血管加压素等应使用注射泵持续输注，不可随意停药，确保准确用药。出血难以停止，更不能腹部热敷，以免胃肠道充血，加重出血。上消化道大出血患者的发病率和死亡率较高。缩短早期治疗时间是提高治疗成功率的关键。在将患者送往医院时，无论是用救护车还是出租车，都应让患者仰卧，以免发生湍流，从而加剧休克。及时去医院消化内科检查，明确出血部位。当上消化道出血较严重，如呕血时，需及时胃镜检查或胃肠减压，有时需要三腔两囊管止血。必要时，可同时给予禁食水和止血药，或同时输血。如出血较剧烈，应考虑介入止血或剖腹探查止血。禁食期间还应给予营养支持，一般要求外周输注营养液，并给予抑酸药物，必要时给予抗炎治疗。

4.上消化道出血分级护理

4.1保持呼吸道通畅

呕吐时应把头偏向一侧，防止窒息或误吸；避免胃管脱垂引起窒息。必要时要控制住患者的手，防止患者在拔管时烦躁不安或神志不清，造成窒息等事故。一旦发生窒息，应立即拔管。

4.2避免跌倒及坠床

急性期卧床休息，大出血应绝对卧床休息，轻度或恢复期避免突然动，患者应坐起来，慢慢站起来。

4.3不同原因上消化道出血饮食护理

急性上消化道患者活动性出血时应禁食，止血后1~2天进行性高热量、高维生素的流质食物，病情稳定可逐渐由流质过渡到流质软饭再转为正常饮食，注意饮食规律，避免粗放、刺激性食物，或过冷、过热、产气过多的食物。对于消化性溃疡出血患者的饮食:严重出血伴恶心、呕吐，饮食原则禁食，营养可通过静脉补充，贫血可输血。对于少量出血而无呕吐，或出血基本控制后的患者，饮食原则为温凉流食，并补充充足的液体和电解质。出血停止后，饮食原则以温凉液体饮食为主，少量无残留饮食，并根据病情少量补液和电解质。对于出血停止、病情稳定、恢复期的患者，饮食原则为温凉半流食。此期大便潜血阴性，疼痛停止，食欲恢复，宜给予不刺激的食物，少残渣，适当提高盐和蛋白质质量。对于肝硬化引起的上消化道出血的饮食护理:门静脉高压一方面使食管胃底静脉充血、扩张、扭曲，另一方面使胃肠道充血，容易产生溃疡、糜烂；此外，当肝功能下降时，肝脏制造凝血因子的能力下降，血小板破坏增加，出现出血倾向。禁食期间出血。出血停止24小时后给予少量无渣流食，如米汤；每日摄取食物蛋白质约每公斤体重1克，但应保持排便顺畅，如有肝性脑病症状应暂时禁食蛋白质食物。患者病情稳定后，逐步过渡到半流体、软性食物，避免硬、粗糙刺激性食物，钠盐的摄入应限制于腹水，以防止腹水加重，禁烟戒酒。

5.结语

大多数上消化道出血患者经治疗后均可止血或自然止血，约15%~20%的患者继续出血或反复出血，因出血并发症增加死亡风险。上消化道出血的原因有很多。患者及家属应学会及早识别出血迹象并采取应急措施:当出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少体力活动；呕吐时取侧卧位，避免误吸；送医院立即治疗。患者应避免触发因素，规律生活，注意饮食，根据自身情况规划工作和生活，戒烟戒酒，在医生指导下服药，积极治疗原发病。