单中心全植入式静脉输液港并发症分析

朱萍,杨妍,杨梦娟,吴娟,陈震珍,刘红玲,陶利琼*

摘要：目的 探讨全植人式静脉输液港的常见并发症和处理措施。方法 通过回顾性研究，分析了本中心2016年12月至2019年12月间开展的230例输液港手术的并发症，并初步分析并发症发生的原因、预防和处理措施以及转归。结果 总体并发症发生率为6.5%（15/230），其中近期并发症包括：囊袋红肿2例，颈部淤青1例，颈部不适2例，颈部切口裂开2例，颈部切口裂开伴感染1例，胸壁切口延迟愈合2例；远期并发症包括：堵管2例，港体外露3例。因并发症导致取港5例，非计划取港率为2.7%（5/230）。结论 输液港并发症发生率较低，结合其本身优点，值得临床推荐。

关键词：静脉输液；输液港；并发症

全植人式静脉输液港(implantable venous access port)又称植人式中央静脉导管系统(central venous port access system，CVPAS)，简称输液港，是一种可以完全植人体内的闭合静脉输液系统。自从1982年第一例全植入式静脉输液器材应用于临床[1]，植人式静脉输液港的研发和使用得到飞速发展。植人式静脉输液港主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，为外周血管条件差，或者需要长期输液治疗、血液透析及化疗的患者提供了可靠的静脉通路[2-4]。相比传统外周静脉植入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）,输液港最明显优势在于使用和维护方便，以获得更高的生活质量[5]。但输液港的并发症发生率仍可达2%~18%[6-8]，主要包括感染和血栓等。本文回顾性分析了2016年12月至2019年12月期间本中心开展的输液港相关并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年12月至2019年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心共植入静脉输液港230例，均为恶性肿瘤患者，供化疗使用。导管均为巴德公司前端开口型ChronoFlex导管，输液港座均为热塑塑料构成的Delrin港座。

1.2 置港及使用方法

患者采取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻后，采用通过颈内静脉的方法进行植入。首先在胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头交会处定为穿刺点，在超声引导下使用穿刺针在上述穿刺点进针，在出现突破感之后可回抽见静脉血，置入导丝，拔出穿刺针。由穿刺点向外，沿皮纹作1cm横切口，在导丝的引导下将导管植入颈内静脉。拔出导丝。通过心电图定位导管尖端位置，最佳位置位于上腔静脉和右心房交界处。

于锁骨下窝制作港体囊袋。在锁骨下2cm处，选择皮下脂肪丰富处，作2cm横切口，然后用止血钳在该切口下钝性分离出容纳港座的囊袋。囊袋深度以港体距切口1cm为宜，囊袋皮下脂肪以0.5-1.5cm为宜。使用隧道针，联通输液港囊袋及颈部切口，注意保证导管圆滑有弧度，避免打折。将导管修剪平整后连接港体。缝合锁骨下及颈部皮肤。回抽确认有血后再用20ml生理盐水冲管。

静脉输液港植入后避免遇水，待局部伤口愈合后方可淋浴，擦洗时不可用力，避免局部摩擦，损伤静脉输液港周围皮肤；保持局部敷料干洁、周围皮肤清洁、干燥，学会用镜子等辅助工具观察局部情况，如局部出现红肿、热、痛等情况应及时就医，以获得安全、有效的处理；不可用重力撞击静脉输液港的部位，静脉输液港植入的部位同侧肢体避免剧烈活动；用药间歇期每隔4周到正规医院进行静脉输液港护理。

2 结果

2.1 一般资料

完成输液港手术的230例患者中，男性患者88例，女性患者142例，平均年龄为49.59±12.7岁。肿瘤分布类型为：              结直肠癌65例，乳腺癌50例，胃癌24例，肺癌16例，卵巢癌16例，宫颈癌13例，肉瘤              13例，淋巴瘤例10例，胰腺癌9例，肝癌4例，其他10例。其中，经右侧颈内静脉置港203例，经左侧颈内静脉置港27例，这27例中，有20例为右侧乳腺癌患者。

2.2 不良反应及处理

总体并发症发生率为6.5%（15/230），其中近期并发症包括：囊袋红肿，颈部淤青，颈部不适，颈部切口裂开，胸壁切口延迟愈合；远期并发症包括：堵管，港体外露。因并发症导致取港5例。现分述如下。

2.2.1 囊袋红肿

230例患者中，共发生2例囊袋红肿，均于术后首次更换敷料时发现。主要与手术过程中对囊袋处皮下组织损伤所致，不排除囊袋感染的可能。2例患者均予以酒精湿敷，每天更换敷料，未全身使用抗生素，均于3天后好转。

2.2.2 颈部淤青

仅1例患者发生颈部淤青，沿皮下导管走行方向发生，考虑术中隧道针损伤颈部浅表静脉所致。未予特殊处理，瘀斑自行吸收。

2.2.3 颈部不适感

仅2例患者出现颈部不适感。观察这2例患者，颈部导管返折处较其他患者明显突出，主要原因是穿刺针进针时垂直于颈内静脉，且颈部切口过小，导致颈部导管返折时角度不佳。2例患者颈部不适感较轻，且导管通畅，未予处理。导管返折明显，可能导致局部皮肤磨损增加，出现皮肤破损，嘱患者密切观察，截至当前，2例患者均未发生颈部皮肤损伤。

2.2.4 颈部切口开裂

230例患者中，有3例患者发生颈部切口裂开。分别发生于术后14天、20天及35天，前2者裂开处未见明显感染征象，第3例颈部切口处可见脓液流出，考虑感染。对于前2例患者，予以再次缝合颈部伤口，术后14天拆线，伤口愈合，随访至今，未见再次开裂。第3例患者因切口开裂伴感染，予以取港处理。因感染位于颈部伤口处，取港过程中，为避免感染扩散，先从颈部切口处拔出颈内静脉内的导管前端；然后打开囊袋，剪断导管，将后端也从颈部切口取出。最后再处理伤口。

2.2.5 胸壁切口愈合延迟

仅2例患者出现胸壁切口愈合延迟，表现为拆线后胸壁切口部分开裂，分别发生于术后15天及术后26天，分别予以再次缝合，再延迟2周拆线后愈合。发生原因可能与两例患者均为糖尿病有关。

2.2.6 堵管

仅2例患者发生堵管，分别发生于术后第78天及第170天，主要原因是2月以上未进行导管护理，第一例经过溶栓处理后再通，第二例溶栓后未恢复，予以取港，术后见港座的穿刺膜下及导管内均为红色纤维结缔组织，为血凝块纤维化所致。

2.2.7 港体外露

230例患者中，有3例患者发生港体外露，分别发生在术后第129天、216天、237天，表现为切口处皮肤明显变薄，缺乏皮下脂肪组织。破损处先由痂皮覆盖，消毒时痂皮脱落，暴露港体。第1例患者的港体外露后对伤口进行再次缝合，术中切除无脂肪组织的菲薄皮肤，对皮下组织及皮肤分别缝合，术后第14天拆线时，伤口再次开裂，无法再次缝合，予以取港。第2例患者因局部皮肤破损严重，无法再次缝合，直接予以取港。第3例患者港体外露后也进行了再次缝合，术中14天也再次开裂，局部无法再次缝合，改行输液港转位术，转移至同侧胸大肌下。但术后63天，港体再次外露，予以取港。其原因可能与一下因素相关：1）3例患者均为女性，手术当天体重分别为51公斤，50.5公斤，52公斤，BMI均＜18，属于消瘦型，因此囊袋厚度不足0.5cm；2）3例患者手术时，囊袋过浅，导致切口位于港座边缘，而不是港座上1cm，导致切口局部张力过高，且切口容易与港座摩擦。3）第3例为右侧乳腺癌患者，右侧胸壁曾行放疗，因左侧颈内血管位置变异，行右侧手术。因原乳腺癌手术切除部分皮下脂肪组织，且放疗后胸壁纤维化，局部血运条件差，即使将输液港转位至胸大肌下，仍然再次出现港体外露。

2.2.8 并发症与手术医生经验的关系

15例并发症中患者中，14例的置港时间在于2018年5月之前，1例发生于2019年6月，提示手术医生的手术经验与并发症的发生概率存在密切关系。

2.2.9 取出输液港

随访至今，共28例患者取出输液港，其中23例计划取港，5例因并发症取港，计划取港率10%（23/230），非计划取港率为2.2%（5/230），平均取港时间为176天。5例非计划取港患者中，1例因为颈部切口裂开伴感染，1例因为堵管，3例因为港体外露。

3 讨论

本中心发生率为0.87%（2/230），且这两例均是没有按要求进行输液港维护，一例维护间隔75天，一例间隔110天。前者通过溶栓处理后恢复正常，后者溶栓无效，予以取港。切口愈合延迟是另一个常见的并发症。肿瘤患者多因化疗需要予以置输液港，且绝大多数术后当天或第二天行化疗，化疗后导致的白细胞减少及较差的营养状况，均是导致伤口愈合延迟的因素。因此，对于需要化疗且拟行输液港置入术的患者，建议尽早进行手术操作，避免术后立即化疗，而且适当延长拆线时间至2-3周，能降低延迟愈合的发生率。港体外露是更常见的并发症，可以发生在两个时间段，一是术后一月内，均由伤口延迟愈合所致；另一种是术后3个月以后发生，主要因为体重下降，皮下脂肪明显减少所致。因为皮肤修复能力变差，反复穿刺后导致皮肤变薄，容易开裂，即使再次缝合，再次开裂的概率仍较高。因此早期的港体外露，在没有感染的情况下，可以再次缝合；而对于晚期的港体外露，不建议再次缝合，直接考虑取港。港体转位，会增加感染的风险，而且转位需要减少血管内导管的长度，有增加血栓、堵管、导管移位的风险，不作为常规推荐。综上，低体重患者选择输液港时需要慎重。再者，胸壁曾行放疗的乳腺癌患者，尽量不选择患侧置输液港，因局部血液循环差，且软组织条件差，更容易出现港体外露，本中心仅一例选择放疗侧置港，且发生港体外露，转位到胸大肌下，最后仍因港体外露予以取港。另外，并发症的发生率与医生的经验密切相关，体现在患者的选择，手术部位的选择，以及手术细节的处理等方面，建议有经验的医生进行输液港手术的操作。

总体而言，输液港具有使用方便、并发症低等诸多优点，对于有长期输液或化疗需求的患者，值得推荐。

参考文献

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