早期重视偏瘫后肩周肌群训练对肩痛影响

1万里,2李方义,3张报平

【摘要】目的：探讨对于偏瘫患者早期重视并开展肩周肌群训练对于肩痛的影响。方法：选取2020年4月至2021年12月偏瘫68例患者。常规组采用传统治疗及护理措施。实验组在采用传统治疗及护理措施同时早期重视偏瘫侧肩周肌群训练。对比肩痛发生率与严重程度。                                                                                                         

结果：实验组疼痛发生率显著低于常规组并且评分明显低于常规组，P＜0.05；结论：偏瘫患者接受早期重视肩周肌群训练对肩痛防治有很大作用，可明显降低肩痛的发生率，同时对肢体功能康复质量与效率有着明显的推动效果，不仅可以实现加快患者康复速度，降低卧床休息时间，能够显著缩短患者住院时间并降低治疗费用，有利于患者健康生活意识、能力的改善，值得推广。偏瘫后肩痛原因有很多，此次研究发现早期重视肩周肌群训练能有效降价肩痛发生率，但大部分仍有肩痛症状，且肩痛对上肢功能恢复影响较大，今后加强偏瘫后并发肩痛机制研究，尽量减轻患者疼痛，加快疾病康复。

【关键词】偏瘫；肩周肌群训练；早期重视；肩痛

伴随着老龄化社会的持续性发展，脑血管并发症的发生率不断提高，同时因为习惯、环境等方面的影响，疾病发病率提升的同时致残率也在随之提高。以脑卒中为例，虽然临床诊疗技术水平不断提高，脑卒中的疾病病死率得到了有效的控制，但是脑卒中后偏瘫并发症的发生率仍然较高[1]。肩痛属于偏瘫后常见并发症，其通常在脑卒中发病后的2-3月内发生，患者肩关节活动能力受限，活动肩关节时常有受阻、乏力感，脑卒中后偏瘫并发肩痛，将会大幅度增加康复治疗时间和费用，若对肩痛忽视可导致肩关节半脱位、肩关节挛缩僵硬，日常行动能力受限，转移困难。其中脑卒中后偏瘫出现肩痛及肩手综合征并发症在康复治疗过程中逐渐明显，也逐渐引起康复治疗研究重视。偏瘫肩痛患者肩关节功能失常可导致肩周肌群无力，肩周肌群可表现出一系列问题，肩周肌群肌力正常情况下可进行运动，肌群不协调会影响肌力。对于偏瘫患者在治疗后的康复干预非常重要，其不仅可以保障患者顺利度过预后风险阶段，同时也是保障康复质量以及提高患者生活质量的有效途径[2]-[3]。为了更好的理解脑卒中的临床干预方式及其效果，本文选取偏瘫患者并以对比方式探讨早起重视肩周肌群训练对肩痛的应用价值。研究内容及结果如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2020年04月至2021年12月我院接受治疗的偏瘫且对研究认可的68例偏瘫患者。实验组患者34例，男女18例、16例，年龄（40-70）岁，体重（45-90）kg；常规组患者34例，男女19例、15例，年龄（40-70）岁，体重（45-90）kg。一般资料无明显差异，P＞0.05。

入选标准：①脑卒中后偏瘫患者，符合《中国脑血管病防治指南》相关诊断标准，均经CT或MRI检查及我院神经内科确诊。②年龄40—70岁。③脑卒中病程6个月以内④病情稳定。⑤无严重认知、言语障碍，能遵循简单的指令。                      

排除标准：①因肩周炎、颈椎病、丘脑病变或心肌梗死等因素所致的肩痛。②伴有严重心肺疾病无法训练者。③卒中前6个月内曾有肩痛病史者。④既往有患肩关节外伤史。⑤ 既往有糖尿病、甲状腺疾病等可能引起肩关节结构改变的代谢系统疾病者。⑥排除因行动不便而不能配合康复训练者。                           

1.2方法

常规组采用传统护理措施及中医针刺治疗，主要基于医嘱提供相关中医治疗及护理。

实验组在常规组实行相关中医治疗及护理同时早期重视偏瘫并落实肩周肌群训练，具体措施如下：1、早期使用臂托或坐轮椅时使用软式肩套支撑；2、理疗：早期使用中、低频脉冲电治疗促进肩周肌肉收缩及改善局部循环、通过皮肤电极将特定的频率阻断疼痛冲动传入并激活内源性镇痛效应。3、采用运动疗法早期加强肩周肌群主被动训练。具体训练方法如下：1）三角肌及岗上肌：肌力0级采用被动训练，坐位肩关节逐渐外展至180度，每天1-2次，每次20-40分钟；肌力1-3级采用主被动训练，训练动作同上，重点强调主动训练；肌力4级采用主动训练及主动抗阻训练为主，动作同上。2）三角肌前部纤维、喙肱肌：肌力0级采用被动训练，坐位肩关节逐渐屈曲至180度，每天1-2次，每次20-40分钟；肌力1-3级采用主被动训练，训练动作同上，重点强调主动训练；肌力4级采用主动训练及主动抗阻训练为主，动作同上。3）背阔肌、大圆肌、三角肌后部纤维：肌力0级采用被动训练，坐位肩关节逐渐伸展至60度，每天1-2次，每次20-40分钟；肌力1-3级采用主被动训练，训练动作同上，重点强调主动训练；肌力4级采用主动训练及主动抗阻训练为主，动作同上。4）胸大肌、三角肌、大圆肌、肩胛下肌：肌力0级采用被动训练，坐位从肩关节屈曲90度开始做水平内收动作，每天1-2次，每次20-40分钟；肌力1-3级采用主被动训练，训练动作同上，重点强调主动训练；肌力4级采用主动训练及主动抗阻训练为主，动作同上。4）岗下肌、小圆肌：肌力0级采用被动训练，俯卧位肩关节逐渐外旋至90度，每天1-2次，每次20-40分钟；肌力1-3级采用主被动训练，训练动作同上，重点强调主动训练；肌力4级采用主动训练及主动抗阻训练为主，动作同上。5）肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌：肌力0级采用被动训练，俯卧位肩关节逐渐内旋至70度，每天1-2次，每次20-40分钟；肌力1-3级采用主被动训练，训练动作同上，重点强调主动训练；肌力4级采用主动训练及主动抗阻训练为主，动作同上。

1.3观察指标

对比肩痛发生率与严重程度。

肩痛的疼痛评分基于NRS数字疼痛强度量表进行评价，分数0到10分，疼痛感受从低至高，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。大于等于4分判定为并发疼痛。

1.4统计学方法

研究应用SPSS25.0软件对患者的基础信息进行统计分析，组间对比时P＜0.05代表两组数据有统计学差异。

2.结果

2.1疗效对比

实验组疼痛发生率显著低于常规组并且评分明显低于常规组，P＜0.05。数据见1。

表1疗效对比

组别	评分平均值	疼痛例数（%）
实验组（n=34）	2分	2
常规组（n=34）	6分	9
P	＜0.05	＜0.05

3.讨论

偏瘫肩痛属于脑卒中常见并发症，临床上约有20.0-80.0%脑卒中患者合并该并发症，偏瘫肩痛患者在进行肩关节活动时受限，患者在进行一些上肢活动时肩痛问题加剧。例如日常生活当中患者需要穿衣时肩膀上举的活动受限。对于偏瘫肩痛患者的康复成本增加，患者睡眠质量也会受到不同程度影响，对于肩痛影响辐射至手腕和手指部位患者，疼痛感将会让患者睡眠质量受到严重影响，日间常出现睡眠补偿现象。分析肩关节在人体生理解剖结构当中的特点，发现肩关节属于三维运动关节，同时其在所有的三维活动关节当中可达到最大的活动范围。人体的肩关节为球窝关节，其生理解剖结构复杂，可容纳的肱骨头长度达到四分之一，肩部关节活动范围受到关节窝深浅影响，由于肩关节活动范围大，因此肩关节属于最不稳定的三维运动关节，肩周肌群和韧带可保障肩关节的稳定性，肩周肌群与韧带构成了肩关节的静态和动态稳定装置，一旦肩周肌群发生损伤，肩关节的稳定性遭受到破坏，肩关节组织、神经以及骨骼发生损伤，可引发疼痛，偏瘫肩痛患者的稳定性失常引发肩痛，本文中针对偏瘫肩痛患者进行肩周肌群训练的目的是恢复肩关节的稳定性。

偏瘫肩痛发病机制在临床上尚处于研究阶段，临床上关于偏瘫肩痛发病机制认为，其与脑卒中患者偏瘫后迟缓状态、痉挛状态导致肩关节病变有关，同时也与偏瘫患者发生肩袖损伤、粘连性关节囊炎以及肩关节半脱位有关，临床上通过影像研究发现神经系统损伤也可引发偏瘫肩痛，因此偏瘫肩痛的发病机制不独立存在，多种发病机制可导致偏瘫肩痛。偏瘫肩痛患者有肌张力下降，需要注重体位摆放，可配合应用肩部吊带。本文中患者进行肩周肌群训练期间一直使用臂托，需要乘坐轮椅时则使用软式肩套支撑手臂，可起到保护肩周肌群的作用。偏瘫患者必须注意上肢摆放方式，为预防肩痛发生需要注意保护好肩关节，保护好肩周肌群必须要积极预防痉挛和挛缩。针对已经发生偏瘫肩痛的患者，此时保护好肩关节有助于提升后续的康复护理效果。偏瘫肩痛患者保持仰卧体位时，可在患者肩关节下方放置一个软垫，同时放置软垫让患者肩关节外展，避免患者由于长时间仰卧导致肩关节持续处于外旋状态，同时还可有效预防肩关节压迫。偏瘫肩痛患者一定要注意避免选择侧卧位，即使选择侧卧位持续的时间也不能超过20分钟，侧卧位时由于与床接触面积减少，肩关节承受的压强增大，容易导致肩周肌群受到损伤。不提倡偏瘫肩痛患者使用吊带保护肩部，这与使用吊带后对肩关节内收内旋影响有关，该种肩关节畸形位可限制偏瘫肩痛患者的上肢运动，因此应用于保护患者的效果较差，使用软式肩套可起到较好的保护作用，同时还可纠正肩关节的下方半脱位。佩戴护具对于偏瘫肩痛患者参与肩周肌群训练很有必要，通过应用护具可帮助患者抵重力，减少肩周肌群软组织拉伸，因此对于患者肩痛的症状也可起到缓解作用。针对偏瘫肩痛患者，需要正确放置偏瘫肩，可应用良肢位摆放作为临时性体位控制偏瘫肩痛症状，良肢位摆放可起到对抗偏瘫侧肢体重力作用，减少偏瘫侧肢体重力影响后，肢体的痉挛症状也可得到改善。患侧卧位是偏瘫肩痛患者最为常用的良肢位摆放方法，对于患者偏瘫以及肩痛病情的改善帮助较大。护理人员帮助下，偏瘫患者头部垫高度合适的软枕，高度10-12厘米的软枕较为适宜，此时让患者偏瘫侧手臂保持前伸状态，前臂外旋，健侧上肢可放在患者的身上，放在背后的软枕上也可以，此时需要用一个枕头支撑患者的后背，为保障健侧下肢充分屈髋屈膝，在患者监测下肢放置软枕用以支撑。

临床中偏瘫患者的发生肩痛的原因有很多，普遍认为是因为多方面因素共同作用而导致，包含年龄、解剖结构、肌痉挛、粘连性关节炎、及松弛、肩关节脱位、肩袖撕裂、中枢神经损伤后导致等，这一些因素之间有着相互作用、相互影响的表现[4]-[5]。对于偏瘫患者在临床中想要保障患者的预后效果，积极开展肩周肌群训练显得非常重要，尤其是对并发肩痛重视，疼痛被称为第五大生命征，慢性疼痛影响患者情绪，部分患者因为疼痛出现焦虑抑郁，甚至出现自杀、自残现象。为偏瘫患者早期提供肩周肌群训练能够在肌肉、关节功能无明显器质性病变的情况下及时进行干预，可以更快的改善关节周边的血液循环，可以促使关节液更快恢复流动，增加肩周肌肉肌力，避免肌肉软组织粘连，从而缓解关节疼痛、内收、内旋以及痉挛等症状，从而降低并发肩痛发生率，改善患者关节功能并提高患者预后生活质量。此次研究没用对偏瘫后出现肩痛机制没用详细阐述，存在一定不足。

偏瘫肩痛患者肩周水肿以及无菌性炎症问题，本文中针对性应用物理理疗方法。首选物理理疗而不立即进行肩周肌群训练的原因在于患者存在肩部疼痛问题，疼痛会让患者畏惧进行肩周肌群锻炼，患者害怕锻炼过程当中疼痛加剧，由于疼痛的存在，患者日常起居当中的活动也较少，由于患者不愿意进行肩部活动，肩周肌群受到用进废退影响发生肌肉萎缩，肌力进一步下降。本文中选择物理理疗应用低频和中频脉冲电治疗法。脉冲电治疗法该种理疗方法可将物理能量均匀深入导患者肩周肌群当中，有利于消除无菌性炎症反应。患者接受理疗之后，局部血液循环加快可有效解决肩周肌群组织缺氧缺血问题，炎性产物代谢速率加快，结缔组织弹性增加，肩周关节肌肉粘连问题得到改善。根据本次研究偏瘫肩痛患者反馈，患者肩周肌群痉挛以及疼痛的症状得到较好缓解。脉冲电治疗法选择区分低频和中频是为了帮助偏瘫肩痛患者升高皮肤疼痛阈值，适应低频脉冲电治疗后，开始中频脉冲电治疗能够促进淋巴-血液循环，缓解肩周肌群的水肿，同时肩周肌群神经肌肉兴奋性也可大幅提升。偏瘫肩痛患者正常肩关节保护机制遭到破坏，肩周肌群当中的冈上肌发生病变的风险较大，轻度病变为充血水肿，重度病变为冈上肌纤维发生断裂，应用中频脉冲电治疗后，肩周肌群可产生规律性的收缩活动，可发挥肩-手泵样作用促进血液向手远端回流，上肢水肿问题的改善，同时也可有效保护冈上肌功能，保障肩周肌群训练正常进行。

偏瘫肩痛患者肩周肌群属于影响肩关节稳定性的核心肌群，不同于人体核心肌群的概念，肩周肌群对于肩关节保持较大的活动限度与较好的稳定性意义重大，肩周肌群功能下降可还可影响肩周韧带功能，肩关节静态稳定装置和动态稳定装置均可受到影响。本文当中设计肩周肌群训练方案，遵循肌力恢复的原则，在肩周肌群不同的肌力阶段，应用差异化的锻炼方法，可实现肩周肌群功能的稳定提升。偏瘫肩痛患者进行肩周肌群训练时，采取分区块训练方式，保障让肩周肌群的每一块肌肉都得到充分锻炼。本次研究当中，康复治疗师指导偏瘫肩痛患者进行肩周肌群训练时，训练的内容分为主动训练和被动训练两大块，进行肌肉的抗阻力训练可帮助改善肌力，因此经过一段时间的主动训练后，偏瘫肩痛患者肩周肌群的功能可到较大程度改善。考虑到偏瘫肩痛患者对于肩周肌群训练方法了解程度低，进行训练前需要让患者先进行理论知识学习，在正式进行肩周肌群训练时，康复治疗师可向患者讲解肩周肌群的各块肌肉，同时在患者训练对应的肌肉时，让患者感受到肌肉的发力，从而习惯训练该部位的肌肉，形成训练的肌肉记忆，在后续的肩周肌群训练当中，也能够保持正确的训练方式。偏瘫肩痛患者处理时机越早，相对的患者康复结局也会更加理想，当前临床上对于偏瘫肩痛缺乏重视度，导致临床上对于脑卒中偏瘫肩痛的早期康复管理和并发症预防的重视程度不足，造成当前脑卒中偏瘫肩痛康复以及护理存在较大挑战性。偏瘫肩痛患者需要坚持进行康复治疗，医疗师需要在其中发挥重要作用，同时家庭成员的支持也可帮助偏瘫肩痛患者改善康复解决。本次针对偏瘫肩痛患者进行肩周肌群训练，患者的依从性均较好，这与患者获得充分的社会支持有关，理疗师在指导患者进行肩周肌群锻炼时对于患者给予肯定和鼓励，让患者收获坚持肩周肌群锻炼的信心，因此患者的依从性较好。同时患者家属的配合度也较好，积极陪伴患者，让患者获得较好的亲情支持，从而保持良好的心理状态。

本研究证明早期重视并积极开展肩周肌群训练可以作为偏瘫康复阶段的重要干预措施，借助早期重视肩周肌群训练能够进一步加快患者的预后康复速度与质量，有利于生活质量的提高，可以作为常规预后干预方案。特别对于县级医院康复医学科，目前我国县级医院康复科大部分起源于中医传统康复，对肩痛早期训练关注甚少。

本次研究结果显示，实验组疼痛发生率显著低于常规组并且评分明显低于常规组，P＜0.05；综上所述，偏瘫患者在临床中接受早期重视肩周肌群训练具备较高的临床价值，特别是对于患者肩痛的预防与控制作用明显，能够有效加快患者的预后康复速度，值得推广。本研究主要观察早期重视肩周训练对肩痛发生率的影响，肩痛对偏瘫后康复治疗有很大影响，对偏瘫肩痛治疗及预防应被重视。

【参考文献】

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