简介：摘要:本研究旨在评估病案首页书写培训对医务人员书写质量的影响。通过对一定数量的医务人员进行病案首页书写培训后，收集并分析了他们书写的病案首页，包括书写准确性、清晰度和完整性等方面的指标。研究结果显示，经过培训后，医务人员的病案首页书写质量显著提高，错误率减少，书写更加规范和易于理解。这表明病案首页书写培训对提升医务人员书写质量具有积极的影响，有助于提高医疗记录的质量和安全性。

简介：摘要：目的：本文旨在研究全程质控对骨科护理文书书写质量的影响，以探讨质控在提高护理文书书写质量方面的重要性和有效性。方法：通过对多家骨科医院进行案例研究，采集了包括手术记录、护理计划、护理评估、病程记录等护理文书的书写样本。采用全程质控方法，通过规范的流程和标准，对护理文书的书写进行监控、审核和反馈，以及对护士的培训和指导。随后，将全程质控组与非质控组的文书书写质量进行对比分析。结果：经过全程质控的介入，质控组的护理文书书写质量明显得到提升。在书写规范性方面，质控组的文书规范性达到92%，而非质控组仅为68%。在书写完整性方面，质控组的文书完整性提高到86%，而非质控组仅为62%。另外，在信息准确性和及时性方面，质控组均高于非质控组。结论：全程质控对骨科护理文书书写质量具有显著的影响。通过全程质控的有效实施，可以提高护理文书的规范性、完整性、信息准确性和及时性，有助于提高骨科护理质量，提升患者满意度，减少潜在的医疗纠纷。所以，全程质控在骨科护理文书书写中应得到广泛应用。

简介：【摘要】目的：探讨临床上常见的病案首页书写缺陷，总结对策规范化病案首页书写。方法：本次研究对我院2019年3月至2020年

简介：摘要目的通过对比PDCA循环管理与常规管理下重症护理记录书写质量情况，为临床提高重症护理记录书写质量提供一定的参考。方法以本院于2015年1月到2016年5月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为对照研究对象，2017年1月开始实施PDCA循环管理，以2017年1月到2018年1月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为实验组研究对象，对比两组记录单的书写质量，为提高重症护理记录书写质量提供一定的参考。结果PDCA循环管理实施前80份重症护理记录单中病情评估不全面的有5份，护士签名缺陷的有6份，记录格式不规范的有7份，院评估缺项或不符的有1份；PDCA循环管理实施后80份重症护理记录单中没有发现病情评估不全面和院评估缺项或不符，护士签名缺陷的有1份，记录格式不规范的有1份，与实施前相比明显提高了重症护理记录书写质量。结论PDCA循环管理能够提高重症护理记录书写质量，值得临床管理中推广应用。

简介：【摘 要】目的：研究病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法：选择于 2017年 12月 -2019年 11月因病案书写质量问题致使病患疾病编码错误的 100份案例展开回顾性分析，再针对病案书写质量的缺陷问题提出针对性整改措施。结果：引起疾病编码不正确的病案书写质量原因包含病案首页疾病诊断名称不统一；病患医嘱内容、手术记录不准确或医嘱内容缺失，体检检查书写内容与病患病史内容不统一；死亡原因填写错误或未填写根本死亡原因等。这些病案书写质量问题除了造成错误的疾病编码统计，同时还对病患的治疗诊断带来了严重影响。结论：病案书写质量在一定程度上决定了疾病编码的正确性，在病患的治疗中具有不可或缺的作用，疾病编码的正确性同时也反映了病案书写的质量，二者之间紧密联系着，为此，必须给予重视。

简介：摘要： 目的：为探究新生儿科护理记录书写中存在的问题，并对所有问题进行分析研究。方法：随机抽取 2017年 12月 ~2018年 12月新生儿科归档护理病历共 200例，针对 200例病例进行研究分析。 结果：在新生儿科护理记录书写过程中，的确存在着一些大大小小各类的问题。 结论：既然发现了存在的问题，我院必然在第一时间采取有效措施进行解决，

简介：摘要目的探究在ICU护理过程中，品管圈活动对于书写护理记录单的质量提高效果。方法以本院在2018年1月~2019年2月期间接收的78例ICU重症患者为研究对象，随机平分为参照组与分析组，前者采用常规的护理记录，而后者用品管圈活动进行护理记录管理，比较两组病患护理记录存在失误情况的占比。结果参照组记录出现片面性有2例（5.13%），间断性有3例（7.69%），与治疗记录存有差异的有2例（5.13%），总占比为17.95%（7/39），明显高于分析组的7.69%（3/39），其中仅有1例（2.56%）存有片面性，2例（5.13%）存有间断性，两组数据结果比较具有统计学差异（P<0.05）。结论在ICU护理中，采用品管圈活动加以管理护理记录单的书写，可使失误率明显降低，进而提高护理工作质量，也可使病患能够切实的接受到高效护理治疗，具有临床应用价值。

简介：摘要：目的 探究在ICU护理过程中，品管圈活动对于书写护理记录单的质量提高效果。方法 以本院在2018年1月~2019年2月期间接收的78例ICU重症患者为研究对象，随机平分为参照组与分析组，前者采用常规的护理记录，而后者用品管圈活动进行护理记录管理，比较两组病患护理记录存在失误情况的占比。结果 参照组记录出现片面性有2例（5.13%），间断性有3例（7.69%），与治疗记录存有差异的有2例（5.13%），总占比为17.95%（7/39），明显高于分析组的7.69%（3/39），其中仅有1例（2.56%）存有片面性，2例（5.13%）存有间断性，两组数据结果比较具有统计学差异（P

简介：摘要：目的，针对手术室护理记录单的具体使用情况进行分析，探究对护理文书质量工作的相应影响因素，从而保证整个护理记录的准确与完整。方法，此次选取的是在过去一段时间内来我院手术室接受治疗的200名病人的病例作为研究的主要对象。通过随机分组的原则，可以将这些病人分为对照组和观察组，每组各100人。其中的对照组采取的是常规的护理记录书写方式，而观察组则使用优化后的护理记录单书写方式。针对两组病人书写的具体质量以及书写资料的完整性和准确性进行对比分析。结果，观察组病人的护理记录单非常的及时也完整，明显的高于对照组的记录填写不全、书写错误等相关问题的出现比较明显。另外，观察组的记录耗时以及写字数都要少于对照组的病人。结论，针对于手术室护理记录要结合其书写中的一些缺陷和问题，采用优化记录单的书写方式，提高整体的书写效率和水平，保证这一方法在今后手术室治疗过程中的应用。

简介：【摘要】医务人员应真实、准确、全面、客观地记录患者入院病史等相关信息，某三甲医院质量安全管理办公室针对全院临床科室书写的入院记录展开专项检查。

简介：【摘要】 目的：探讨护理文书在书写过程中的缺陷及干预方法。方法：在我院2020年～2021年以及2021年～ 2022年中各随机抽取120份护理文书，分析这些文书中存在缺陷的类型和原因，并采取干预措施。结果：2021年～ 2022年存在缺陷的有41份，占比34.16%， 通过采取强化法律意识和护理人员的培训， 加强文书质量提升管理的培训等措施之后，2021年～ 2022年显示存在缺陷的有16份占比13.33%，两个年份对比有差异，有统计学意义，P＜0.05。结论：护理文书书写存在缺陷，但通过采取措施成功降低了缺陷发生率，以减少医疗纠纷风险。

简介：摘要目的规范围手术护理文书的书写，保证患者在围手术期重点环节的安全，降低护理差错和医疗纠纷风险，提高患者满意度。方法按照品管圈的活动步骤进行现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化，促进围手术期护理文书书写的质量持续改进。结果实施品管圈后，围手术期护理文书书写的缺失率由53.1%下降至16.9%。结论品管圈活动对降低围手术期护理文书书写缺失率效果明显，使护理文书规范化、标准化，保证了护理安全，降低了医疗风险。

简介：摘要：随着计算机技术的不断发展，计算机在医疗领域的应用也越来越广泛。本论文旨在探讨计算机在病种病例和病案书写质量管理中的应用，以提高医疗服务的质量和效率。首先介绍了病种病例和病案书写质量管理的重要性，然后探讨了计算机在病种病例和病案书写质量管理中的具体应用，包括电子病历系统、自动化文档生成和数据分析等方面。接着分析了计算机应用的挑战，并提出了相应的解决方案。

简介：摘要: 【目的】探讨品管圈(QCC)活动对降低护理评估单书写不规范发生率的作用。【方法】成立QCC小组,确立降低护理评估单书写不规范率为活动主题。对护士的护理评估单书写情况进行全面调查,分析其原因,制定明确的目标和措施,并实施有效的评估。【结果】对活动前后进行比较,护理评估单书写缺陷率由改善前56%下降至改善后29% 【结论】运用品管圈(QCC)活动能有效提高护理评估单书写质量,对提升科室护理水平有积极作用。

简介：

简介：摘要：临床实习是儿科实习医师向儿科医师过渡的关键时期，是医学理论与临床实践相结合的重要过程，是规范医疗行为、培养临床思维能力的重要阶段。儿科学临床教学对培养医学生临床综合素质具有重要作用，但目前儿科临床教学存在较多问题。在临床带教过程中，发现实习生病历书写情况问题重重，对此，重庆市红十字会医院（江北区人民医院）儿科(以下简称“我科”)利用 PDCA 管理工具对儿科临床实习生病历书写质量情况进行了全面评估，分析存在的主要问题，探讨影响儿科实习生病历书写质量的原因，并根据问题制定相应的对策，有效提高了我科实习生病历书写质量，从而为儿科的临床教学管理工作提供有效的理论依据，具有很强的参考价值与实践意义。

简介：【摘要】 目的 分析基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的效果。方法 选取2020年11月-2022年10月本院收治的82例脑卒中患者，以随机抽签法分组，各41例。对照组采取常规模板式护理记录系统进行护理病历书写，观察组采用结构化护理记录单进行护理病历书写。对比效果。结果 观察组错误率和耗费时间均优于对照组，差异有统计学意义（P