小儿肌性斜颈

吴泽炳

一、概述

  小儿肌性斜颈，也称先天性斜颈，是一种较多见的畸形，它的主要病变是在胸锁乳突肌，故又称肌性斜颈，属于中医的“歪头”范畴。它是指以头向患侧斜、前倾，颜面旋向健侧和颜面部变形为特点。临床上，斜颈除极个别因视力障碍的代偿姿势性斜颈，脊柱畸形引起的骨性斜颈和颈部肌麻痹导致的神经性斜颈患者外，一般系指一侧胸锁乳突肌痉挛造成的肌性斜颈。

二、祖国医学认识

  小儿肌性斜颈,在祖国医学中,属“筋痹”的范畴。与督脉、筋血为病有关。如《素问·骨空论篇》“督脉为病,脊强反折。”《景岳全书·痉证》:“愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。”“筋痹”语出《素问·痹论》,指以肌肉症状为主的痹症,又称肌痹。“痹”者,闭也,即有闭阻不通之意。在这里泛指邪气闭阻躯体或内藏经络而引起的病症。小儿肌性斜颈,为胸锁乳突肌受伤,造成该肌血离经脉,气血瘀阻而形成的筋痹。若瘀血留着,聚而不散,经筋挛缩日久，发生筋结则难治。临床上通过手法治疗,按其经络疏通郁闭之气,摩其塞聚,可以疏通经脉,活血化瘀,软坚散结,促使血液循环,改善局部营养状态。在拉牵胸锁乳突肌的操作过程中,可以滑利关节,矫正畸形,使疾病早愈。正如《医宗金鉴.正骨心法要诀》所言“：按摩可使筋节舒畅，血脉流通。盖按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散淤结之肿，其患可愈”。

（1）病因病机

小儿斜颈虽临床表现大致相同，都是头颈歪斜,活动受限.其病理多为气滞血瘀,经脉失畅,颈筋挛急而致.但是,深入仔细观察,就会发现不尽如此,而可以将该病证概括分为虚实两大不同临床证型.

实证(气滞血瘀,筋脉挛缩)或因胎儿在宫内活动不利(胎位不正、胎儿过大、羊水过少等)，或因分娩受阻(难产而致产程过长,助产不当、急产等),造成颈部经脉损伤,使脖颈血脉不畅,气机凝涩,筋肉挛急,而见颈部肿块,头颈歪斜,活动不利.

虚证(气血虚弱,肌肉萎软)或因先天禀赋不足,或后天失养,致小儿气血不足,脾胃虚弱.脾主肌肉,血养筋脉,气充躯干,3-4个月的小儿正是直立抬头之时,亦是脖肌用力之时,如气血不足,则气不充肌,血不养筋,必然导致筋肉萎软无力,而见头颈歪斜,活动不灵.正如《幼幼集成》日“有小儿生下颈便软者.胎气不足也.’

三、临床诊断

（一）辨病诊断

1.临床诊断

①斜颈畸形

斜颈特有的姿势，头向患侧倾斜、前倾，面部向健侧旋转，下颌指向健侧肩部，患侧耳朵向下接近胸锁关节。畸形如不及时矫正，患侧面部相对萎缩，引起面部畸形，个别患者颈椎甚至是上胸椎可见固定性脊柱侧弯。

②颈部活动受限，尤其以向患侧旋转和向健侧侧屈更明显。

③颈部肿块

一般在出生后或出生后2周内即可在一侧颈部触及肿块，其方向与胸锁乳突肌一致，多局限于中下段，以发生于右侧者多见此肿块呈梭形，无压痛，少数患儿仅见患侧胸锁乳突肌在锁骨的附着点周围有骨疣样改变的硬块物。一般在1～2个月后达到最大，之后逐渐缩小至完全消失。此类患儿中有一部分可发生肿块不消失，患侧胸锁乳突肌挛缩紧张，突出如条索状，产生肌肉纤维化和挛缩引起斜颈畸形。

除上述主要表现外，本症尚可合并先天性髋臼脱位及颈椎其他畸形。

2.相关检查

1、超声检查：尤其对于小儿的先天性肌性斜颈，超声检查能够准确地与颈部其他疾病鉴别，如颈部囊性淋巴管瘤、颈部淋巴结肿大等。尤其就诊时肿块已消失者，超声检查更为重要。
2、X线检查，有利于鉴别不同原因造成的斜颈，如枕颈部畸形所致的骨性斜颈和自发性寰椎旋转性半脱位引起的斜颈一般不会产生胸锁乳突肌的挛缩和肿块，后者多有轻微外伤或上呼吸道感染病史。
　　对于上述检查方法都难以确诊的病例，可进行CT检查，能够提供较为清晰的图象，有利于诊断，排除器质性病变。

（二）辨证诊断

祖国医学认为小儿肌性斜颈是由于先天禀赋不足，产中又逢损伤造成局部气血运行逆乱，瘀血停滞所致，属“筋缩”、“筋痹”范畴。

望诊：颈部歪斜，头喜偏向患侧，精神可，强迫体位

闻诊：语言及气味无明显异常

问诊：患儿在出生后可触及颈部包块，多位于胸锁乳突肌中下段，无压痛

切诊：患侧胸锁乳头肌紧张，可触及包块

证型：

1、气滞血瘀

患儿一出生即可发现头颈歪斜,主动及被动活动不利,患侧胸锁乳突肌可触及肿块,或梭形条索物,部分患儿患侧头面五官扁小畸形。

辩证要点：出生即可发现头颈歪斜，主动及被动活动均不利患侧胸锁乳突肌可触及肿块

2、气血虚弱

出生3-4个月后,发现患儿头颈歪斜,主动活动不利,而被动活动如常,患侧胸锁乳突肌萎软而细小,无肿块，部分患儿患侧头面五官扁小畸形。

辩证要点：出生3-4个月后发现头颈歪斜，主动活动不利，无肿块

四、推拿治疗

（1）治疗原则：舒筋活血，软坚散结。

（2）常用手法：推揉法、拿法、弹拨法，及颈部被动运动法。

（3）操作方法：患儿取仰卧位，医生面对患侧，在胸锁乳突肌上施以指揉法，上下往返操作，约2分钟，此时手法宜轻，使患儿先能适应治疗。继而在胸锁乳突肌上施以拿法。同样上下往返，约1～2分钟，并以肿块处为重点，拿得要柔和，以柔含刚，比指揉法再深一层。随后再对胸锁乳突肌作上下往返的弹拨法，同样以肿块为重点，此法刺激力度较大，在弹拨的同时可辅以指揉法以缓解其疼痛反应。然后医生用一手扶住患儿患侧的肩部，另一手扶持患侧头部颞侧，肩部一手作向下压，头部一手缓缓地将患儿头部推向健侧，使患儿头部做侧向运动（即胸锁乳突肌被动牵拉伸展）约3～5次或更多些。然后再放松胸锁乳突肌，约1分钟左右即可。

六、名医诊疗特色

陈东自创推拿加小儿自重牵引。自重牵引即自身重量牵引，操作步骤：

医者左手大拇指、食指分别固定患儿下颌部,右手固定后脑枕部,将其缓缓向上作垂直牵引,双脚离开床面,略停片刻,然后放平休息一会儿,再反复,共5一7下。这样既牵拉胸锁乳突肌,又可使椎间隙增宽。

七、预防与调护

（1）预防 

对于怀孕的妇女，要在妊娠期经常检查胎位，发现不正时，应及时纠正。加强产前检查，尽力避免臀位分娩，尽可能减少分娩过程中的产伤。本病大多为先天性，无特别有效预防措施。临床上最主要是要做到早期发现，早期诊断，早期治疗，防止给患儿带来进一步的损伤。 

（2）调护

  在小儿先天性肌性斜颈治疗调护中家长护理和训练是相当重要的,医者应教会患儿家长如何正确的进行家庭护理和颈部康复训练，以有利于患儿的康复。颈部康复训练：（1）患儿平卧时取半侧卧位,健侧床面垫高,使脸转向患侧;（2）婴幼儿能抬头时,用玩具吸引婴儿的头抬转向健侧,或辅助被动完成;（3）患儿卧房内患侧墙面上可用有吸引力的图案或声音,使其头转向患侧。（4)站在患侧喂奶水,使患儿的脸转向患侧吸奶;(5)抱位时,使之身体向患侧倾斜,通过翻正反射使婴儿头部抬起,颈郡向健侧运动,每日重复多次;（6）双手抱住患几头部,有节奏地做颈部被动运动:前屈、后伸、左右侧屈,左右旋转动作,患侧运动要多于健侧,一般掌握在2:1即可,每日3一4次,每次做20组,逐日递增。（7）睡眠时用沙袋或装有豆类、米粒的枕头,将患儿颈部固定在良姿位。（8)病程在3个月以内者治疗为佳，治疗越早，效果越好。(9)此病以中医保守疗法为主，如治半年无效者，应考虑手术治疗。

指导老师：姜欣童 山东协和学院